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临 床 技 能 教 程 内 科 学 部 分 一、合格住院病历的编写 二、临床思维方法的理论与实践 三、四大基本操作指导 四、真题举例及评分要点  合 格 住 院 病 历 的 编 写 病历是临床医师对病人进行调查了解后，将收集到的资料，加以归纳、整理后书写成的重要医疗文书之一。是记载疾病发生、发展和转归的诊疗纪录。它全面而详尽地记载了病人的病史（症状）、体格检查所见（体征）、各种辅助检查结果，病情的演变过程、诊断经过、治疗方法及效果、预后与转归、临床医师对疾病的思考与分析过程以及病情告知与医患沟通情况等资料，充分反映了疾病诊治的全过程。一份客观、科学、合格的住院病历不仅是确定诊断、制订治疗和预防措施的依据，也是总结临床经验、充实教学内容、进行科学研究的重要资料，必要时还为政法工作提供真实可靠的素材和依据。因此，编写合格的住院病历是临床各科各级医师的一项重要基本功，临床医师必须努力学习，反复实践，以极端负责的精神和一丝不苟、实事求是的科学态度，严肃认真地编写病历。尤其实习医师更应下功夫，苦练病历书写基本功，为今后成为一名合格的临床医师奠定基础。怎样才能编写好一份合格的住院病历呢？为了解决好这一问题，在编写住院病历时应务必重点注意以下几点： 一、全面准确地采集病史是编写合格病例的基础 采集病史即问诊是临床医师通过与病人或其家属交谈，了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康情况等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊断方法。它是编写合格病历的基础，犹如文学创作一样，只有深入基层调查研究，获得了大量翔实、真实可靠的素材后，才能创作出优秀的文学作品。编写病历也不例外，只有通过全面准确地询问病史，掌握了大量的病人病情发生与发展的客观资料后才能编写出一份合格的、优秀的住院病历。采集病史是每一位临床医师的重要基本功之一，熟练、准确、完整地采集病史，可提高门诊、病房、急诊、会诊和查房等临床工作的效率，有助于防止漏诊、误诊和延误治疗，也有利于医学教学、科研工作的进行。要做到全面准确地采集病史，必须注意以下几点（均要求教师举例说明）： 1、问诊时医师对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，应尽可能让病人自由地叙述病史，以求病史客观、真实。医师应抓住重点，科学引导，防止走题，但又要避免暗示、诱导式询问，以免病史失真。 2、反复进行补充性询问，特别要注意启发患者说出被忽略或漏述的病史，以求病史全面完整。此点对实习医生尤为重要。 3、科学应用验证性询问，运用生理、生化、病理生理等医学基础理论围绕病史提问，以验证某些重要病史的可靠性，以求病史的客观真实。 4、不断巩固充实医学基础理论，注重相关知识（尤其相关疾病鉴别诊断知识）的横向联系及内在的有机结合（此为实习医师难以较好地进行问诊的瓶颈），并逐步积累临床经验，提高问诊的内涵与技巧，以便在采集病史过程中得心应手。 5、对危重病人的问诊应突出重点、抓住主要矛盾，简明扼要，了解主要病史后应立即进行重点体格检查，并迅速进行抢救。病情稳定后再补充询问。 二、准确提炼并规范描述主诉 主诉是由最精辟的语言构成的，具有画龙点睛的效果。主诉的基本概念为病人本次就诊的最主要原因，通常由病人叙述的最明显的症状或体征体现出来。临床上通常将病人就诊的最主要表现（症状或体征）及其持续的时间作为主诉加以描述，即“最主要的临床表现+时间=主诉”。确切的主诉有助于医师初步了解病人患的是哪一系统或哪一种性质的疾病，以便确立对某种疾病的诊断思路。因此，主诉的书写必须规范准确、简明扼要，要用最能反映疾病本质具有代表性的临床表现作为主诉，如“胸痛、高热3天”，“水肿、泡沫尿1月”，“反复上腹部疼痛5年，加重伴黑便2周”等。尽可能避免使用诊断名称或检查结果作为主诉，如“确诊冠心病8年”，“高血压病2年”、“发现血糖升高1年”、“有机磷农药中毒30分钟”等，但特殊情况除外（教师结合临床具体实际举例说明）。 三、写好现病史是编写合格住院病历的关键 现病史是整个住院病历的精髓部分和主体内容，它记述了病人患病后的全过程，即疾病的发生、发展及演变过程。合格的现病史要求内容客观、重点突出、层次分明、结构严谨、语言流畅、术语规范准确，能体现医师分析问题与解决问题的能力。对于实习医师来说，由于临床经验不足，医学相关知识（主指鉴别诊断）横向联系的能力较差，因此，要写好现病史却有较大难度。如何写好现病史也是诊断学与内科学教学中亟待解决的重点与难点问题。写好现病史应遵循以下原则（教师结合临床具体实际举例说明）： 1、围绕主诉展开； 2、写清楚所有的阳性表现（包括主要症状及伴随症状）； 3、写清楚具有重要鉴别诊断意义的阴性症状； 4、写清楚疾病的演变过程； 5、写清楚发病后的诊断与治疗情况； 6、写清楚此次发病后的一般情况； 7、写清楚患者既往已经存在