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批准文号医疗机构校验申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日附表填表说明此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验专用医疗机构代码按照卫统发第号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法暂行和补充规定的有关规定填写附表隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码只能填一个附表服务对象填写要求同附表法定代表人医疗机构拥有法人地位者只填写其法定代表人姓名医疗机构若无法人地位则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主
批准文号：
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位： （章）
法定代表人 ： （章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
附表14-1-1
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）
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