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第四军医大学口腔医院医学伦理委员会医疗器械试验初始伦理审查申请项目名称申办者申办者联系人电话临床研究组长单位临床研究参加单位我院承担科室主要研究者指定项目联系人电话试验用医疗器械名称分类境内类境内类进口类进口类有源无源植入非植入科室是否使用过同类医疗器械是否研究者正在开展和已经完成的临床试验项目目前项完成项预期试验期限年月日至年月日需提交的文件医疗器械试验初次伦理审查申请表申请者签名并注明日期是否适用的技术要求是否自检合格报告是否注册检验合格报告是否临床试验方案注明版本号版本日期主要研究者签字是
AF-SQ-03-3.0
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第四军医大学口腔医院医学伦理委员会
医疗器械试验初始伦理审查申请
项目名称
申办者
CRO
申办者/CRO联系人/电话
临床研究组长单位
临床研究参加单位
我院承担科室
主要研究者指定项目联系人/电话
试验用医疗
器械名称
分类
1. □境内Ⅱ类 □境内Ⅲ类 □进口Ⅱ类 □进口Ⅲ类 2. □有源 □无
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