肾脏与临床用药-公开课件（讲义）.pptVIP

渗透性利尿药 代表药物为甘露醇。通过迅速提高血液渗透压，使组织中过多的水分吸入血液产生脱水作用。 因在小管中形成高渗及降低肾髓质的高渗状态抑制了水的重吸收。 二、利尿剂的临床选择 肾功能不全 肾病综合征（NS） 高血压 肝硬化 心力衰竭 急性脑血管疾病 （一）肾功能不全 Ccr小于30ml/min时，双克效果差，袢利尿剂是首选（实用内科学 人民卫生出版社 1997）。 分泌至小管液中的量骤减，为保证足够剂量的药物达到作用位点，必须加大剂量。 胃肠吸收程度存在个体差异，静脉用药可避免。 单次最大静注速尿的剂量为160—320mg或同等剂量的布美他尼和托拉塞米,超过该剂量不会产生更大利尿作用（Eur J Clin Pharmacol,1995;47) 。 持续静滴能在肾小管作用位点持续保持有效浓度，可增强疗效 肾功能不全时利尿剂使用注意事项 1.耳鸣、腹绞痛； 2、重复大剂量增强疗效； 3.低BP、低蛋白、低钠影响效果(J Am Soc Nephrol 2002；13) 4.诱发痛风； 5.给负荷剂量，以减少达到治疗药物的时间； 6、与其它利尿剂合用可以增加利尿效果 （二）肾病综合征（NS） 高度浮肿、严重低蛋白血症是NS的重要临床特征。 速尿的肾脏分泌和利尿作用，强烈依赖于血浆白蛋白浓度 (Drug Metab Dispos 1999;27) 。 由于：1、 载体-白蛋白缺乏，使弥散到细胞外液的利尿剂相应增多； 2、尿中丢失； 3、有效循环血量减少造成到达肾脏作用位点的剂量减少等，一般很难获得满意的疗效。 （二）肾病综合征（NS） 为增加利尿效果，提高胶渗压是关键。 白蛋白、血浆与速尿混合液。昂贵、加重肾脏负担、损害肾脏。据报道，NS的病人给予血浆蛋白组对激素的治疗反应明显慢于未用A组，两者呈负相关。 使用低右后再利尿对NS利尿消肿已取得很好疗效，国内广泛使用（湖南医科大学学报 2001；26）。 甘露醇与速尿伍用。 （三）高血压 是最有价值的抗高血压药物之一。但大剂量利尿剂所造成的诸多不利的生化和激素影响，导致医生的使用逐渐减少（美国医学会杂志 中文版 1998；6）。 近年大量以利尿剂为基础的长期多中心临床对照研究证实：可降低心脑血管并发症，使得利尿剂在高血压治疗领域得到了重新认识，仍推荐它为一线降压药（中国医刊 2001；36）。 （三）高血压 利尿剂可减少血管扩张剂所引起的反应性体液潴留现象。 小剂量、联合用药。小剂量双克(6.25mg-12.5mg/d)与更大剂量使用,降压效果并无区别，但副作用轻微，生化和激素紊乱（包括低钾、高尿酸、高血糖、胰岛素敏感性下降和血清胆固醇升高）不明显，已达共识（心血管病学进展 1997；18，医药导报 2000；19）。 双克与ACEI、或与β受体阻滞剂的联合被认为是抗高血压最好的联合之一，可减少高钾血症的发生以及反应性体液潴留现象。 当无浮肿时选纳催离更佳，作用持久、降压平稳、不引起糖、脂质和尿酸代谢的紊乱（河南医科大学学报 2001；36）。24小时平稳利尿、降压，不激活RAAS。 肝硬化 肝性浮肿以大量腹水为特征。腹水形成与低蛋白血症、肝脏淋巴回流障碍、继发性醛固酮增多以及原发性腹膜炎有关。 安体舒通为醛固酮拮抗剂，为肝硬化患者的首选，也可与其他利尿剂伍用增加疗效。 安体舒通起效慢，需3-4天才能达到稳定的治疗效果，停药后仍然有2—3天的利尿效应。 在肾功能正常时，小管液中的利尿剂浓度也正常，中等剂量即可，无需加大剂量给药。 低右加速尿有可观的利尿效果。 白蛋白加速尿 肝硬化时利尿的注意事项 提倡间歇用药（容量效应、钠负荷降低、水电解质紊乱）； 大剂量速尿可导致低钾低氯性碱中毒，诱发肝昏迷； 中等剂量分次给药可增加利尿效果。 心力衰竭 增加水分排出，减少回心血量，改善心功能是心衰时应用利尿剂的重要目的。 不仅有利尿作用，还可改善血液动力学、降低肺动脉阻力和肺毛细血管契压、扩张静脉BP、降低前负荷，减轻肺、体循环的充血作用（实用内科学 人民卫生出版社 1997）。 肺水肿时，静注袢利尿剂是首选治疗，其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。 心力衰竭 最近动物和临床研究均表明：安体舒通由于拮抗RAAS，阻断神经内分泌激活，从而抑制或逆转心肌间质、血管的重塑，并与ACEI有协同作用。在治疗心血管疾病中的独特作用日渐受到临床关注（美国医学会杂志 中文版 1998；2）。 心力衰竭利尿剂使用注意事项 肾功能正常，肾小管分泌药物功能也正常，无需大剂量使用利尿剂。 利尿剂的个体反应差异性在心衰病人中尤为明显，应从小剂量开始。使用中等剂量袢利尿剂，增加给药次数可以增强利尿反应。但