急诊危重症监护课件1.PPT

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * - 24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml称为少尿，少于100ml称为无尿 血尿素（BUN）受感染、高热、脱水、消化道出血、高蛋白饮食等因素影响 血肌酐（SCr）连续每天升高44.2umol/L以上提示急性肾衰竭 .BUN/SCr：10/1 有助鉴别肾前性及肾性氮质血症 凝血功能 脑 胃肠道 肝脏 其他器官系统功能监测 肝 血清胆红素 血清白蛋白 凝血酶原时间 谷丙转氨酶、谷草转氨酶 血清胆碱酯酶、血清碱性磷酸酶、血氨 胆-酶分离提示预后不良 胃肠道 有无恶心、呕吐、呕吐量 大便的性状和量 有无黄疸和出血倾向 腹部症状和体征 有无肝脾肿大和腹水 肠鸣音的变化情况 胃粘膜pH值（反映内脏血流灌注， 全身低灌注早期灵敏指标） （经鼻留置胃张力计） 脑功能监测 神志、瞳孔、对光反应及眼球活动情况 监测颅内压 脑电图监测 脑血流（经颅多普勒） 脑代谢（脑血氧饱和度） 凝血功能的监护 休克、创伤、病理产科、脓毒血症等各种病因导致的凝血功能障碍都可能导致弥漫性血管内凝血（DIC）的发生 DIC: 1.血小板进行性下降 2.血浆FIB1.5g/L或4.0g/L，或进行性下降 3.3P试验阳性，或血浆FDP20mg/L，或血浆D-Dimer较正常增高4倍以上 4.PT延长或缩短3秒以上，APTT自然延长或缩短10秒以上 5.AT-Ⅲ60%或蛋白C活性降低 6.血浆纤溶酶原抗原200mg/L Ⅲ - 麻省大学中心曾对临床常用的DIC试验进行筛选，排名前三位的分别是： 敏感性：血小板计数、 FDP、 D-Dimer 特异性：FIB、 D-Dimer、SC 诊断效率： FDP、 D-Dimer、AT-Ⅲ 多数学者认为，最重要的检查应该是血小板计数和D-Dimer 危重病营养监测和支持 以往认为营养支持目的在于给予危重患者提供外源性能量，从而维持机体去脂体重，维持免疫功能及减少代谢并发症的发生。而近些年，营养支持的目的更多集中在减轻应激造成的代谢紊乱，减轻氧化应激损伤，以及调控炎症反应和免疫功能的方面，并在影响危重症患者的病情发展和转归方面具有极为重要的意义。早期进行营养支持治疗，能够减轻病情，减少并发症的发生，缩短重症监护住院时间，改善患者预后。 - ICU团队每天必做七件事： 1.营养支持 2.镇静 3.镇痛 4.血糖控制 5.应激性溃疡预防 6.抬高床头 7.预防静脉血栓 * 重症患者的特点 病种复杂 常累及多系统多脏器 应激反应 机体代谢改变 药物治疗复杂 营养是重要的支持手段 - 不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于营养障碍。 营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭 应激反应与营养不良 创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150％。 由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。 据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可近于100％。 - 与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。 在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。 低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。 机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。 营养状态评估与监测 评估指标：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡测定等 血清白蛋白水平下降是预后不佳的一个重要指标 * 重症患者营养支持的原则 如果肠道功能允许、安全可行，即开始肠内营养（ EN ）, 但不可对不耐受者强行坚持 EN不耐受者，应使用肠外营养（PN）或补充PN 胰岛素控制应激性高血糖 营养支持不应随意中断 观察，随时调整营养方案 * 重症患者营养支持的时机 应充分考虑受损器官的耐受能力 应尽早开始 ：多数认为在有效的的复苏与初期治疗24-48h可考虑营养支持。 延迟的营养补充可导致持续的营养与能量负平衡，增加并发症的发生。 - 途径—肠内还是肠外营养？ 仅从经济、方便的角度考虑首选EN 肠道功能良好者首选使用EN 不能确定肠道功能状态时,首选