2019年第二季度终末病历质量检查复习总结分析.docVIP

2019年第二季度终末病历质量检查总结分析 本季度检查病历3001份，缺陷病历415份，缺陷比13.8%.比上季度有所下降，存在问题如下： 存在共性问题： 病案首页缺陷较多，空项多。特别是住院过程方面，入院病情、最高诊断依据、护理天数未填较多。基本信息方面，身份证、单位地址、联系人关系空。 2、病程记录、出院记录、入院记录未签名。 3、病案首页签名方面，科主任、主治医师、质控医师、质控护士未签名。 4、诊断信息方面，主要诊断选择错误或不规范，未以并发症为主诊、未以病因委主诊、缺解剖部位、现病与术后不分、浅表与深部组织不分，编码选择错误、漏填门诊诊断、其他诊断、中毒外伤原因未填或笼统不规范。 二、护理方面： 1、质控护士、责任制护士未签名 2、自理能力评估量表评分不准确 3、过敏药物未体现首页 三、非手术科室存在问题如下 病程记录、入院记录、出院记录医师未签名、首页住院医师未签名。 首页缺陷较多，住院过程信息最高诊断依据、护理天数未填。基本信息单位地址、身份证空较多。 漏填诊断，门诊诊断、其他诊断。 手术科室存在问题如下： 手术分级空 手术记录未签名 手术名称漏填 手术安全核查麻醉医师、手术医师未签名 手术日期填错 漏填诊断，门诊诊断、辅助诊断如分娩结局 主要诊断选择错误，缺解剖部位、死亡病历未以病因诊断为主、人工流产写术后、浅表与深部不分。 缺陷原因分析： 质控环节薄