《北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求》 北京市病案质量.pptVIP

《北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求》北京市病案质量控制和改进中心 为了加强对各级各类医疗机构医务人员病历书写的培训和门诊病历使用的管理工作，北京市病案质量控制和改进中心特制定了《北京地区医疗机构门急诊病历手册书写内容及要求》。 门诊医疗手册是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康（医疗）咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性，降低患者就诊费用，加强门诊病案的质量管理，现将北京市医疗机构使用统一门诊医疗手册作如下规定： 一、加强管理 各级各类医疗机构要加强病案管理工作，落实病历管理制度，严格按照卫生部、国家中医药管理局《关于印发病历书写基本规范（试行）的通知》（卫医发[2002]190号）的要求，加强对医务人员病历书写的培训和门诊病历使用的管理工作。 二、格式与书写要求 ㈠ 封面内容及书写要求 封面内容：左上角为医疗机构统一标志，北京地区医疗机构门急诊病历手册；患者一般自然项目（包括：姓名、性别、出生年月、单位或住址、药物过敏）；在本市任何医疗机构首诊、复诊或领取检查结果时均请出示本手册等。见图： ㈡封页内容 医学知识或公益性宣传 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 内容：用横虚线将页面分为20行，包括：医疗机构名称，科室名称，就诊日期：年、月、日、时、分。 见图： ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 主诉、现病史、既往史、药物过敏史、特殊情况须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处置意见和医师签名。 ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 1、体格检查：根据病人的病情需要测体温（T）、脉搏（P）、血压（Bp）及一般情况、心、肺、腹、脊柱、四肢及专科情况。重点书写与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。 2、初步诊断：明确诊断的要写明疾病的全称，诊断须用中文书写，英文诊断要有中文对照，如诊断为“××待查”，须在“××待查”下面写出临床首先考虑的疾病诊断。 ㈢ 病历记录页内容及书写要求 书写要求 3、处置：记录检查项目及治疗措施。药物治疗要有药物名称、剂量、规格、用法、用量。有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记录。开据诊断证明及休假证明时应记录在案。 4、医师签全名且清晰可辨。必须有上级医师签名时，应在医师签名左上方“/”上签有上级医师签名。 ㈣ 化验检查报告单内容及粘贴要求 见图： 化验检查报告单应在化验检查粘贴页内粘贴 ； 粘贴单表头内容包括：患者姓名、性别、年龄； 各种辅助检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.5㎝； 在检验报告单的最上方标出化验检查日期和项目。如为阳性结果须在项目前标注红色“Δ”； 检验报告单的粘贴必须整齐，不能超出粘贴纸的边缘。 ㈤ 复诊病历 复诊与初诊的门诊病历书写要求一致，可以省略既往史，单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查。 ㈥ 封底内容 内容：北京市12320公共卫生公益电话，右下角为印制企业名称，第×版第×次印刷，北京市卫生局监制字样。 见图： * * *