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CRRT在危重患者中的应用 提 纲 定义及概述 适应证和禁忌证 治疗时机 治疗方式和处方 血管通路 抗凝方法 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理 连续性肾脏替代治疗的定义（continuous renal replacement therapy，CRRT） 一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的. 所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称 不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救 与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要 主要技术 缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 连续性静－静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 连续性静－静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 连续性静－静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF） 连续性血浆滤过吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA） CRRT技术的临床优势 血流动力学稳定 代谢紊乱纠正理想 缓慢清除过多的体液 保证营养支持治疗 能部分清除和吸附致病的炎症因子 有利于急性肾脏损伤后的恢复 临床应用CRRT的基本理念 体外循环干预方式 清除循环中存在的致病性介质 有效的维护 “内环境平衡” 血流动力学 酸碱 水、电解质 免疫功能 细胞功能 重症AKI的肾脏替代治疗 重症AKI的临床特点 重症AKI 常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI 重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多 ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的高危人群, 死亡率 50% 重症AKI流行病学 重症AKI流行病学 重症AKI流行病学 RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机 207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率 风险（Risk） 22% 损伤（Injury） 24% 衰竭（Failure）58% Lose+ESRD 53% 国内类似研究 90天死亡率 风险组 25% 损伤组 36% 衰竭组 60% 开始CRRT治疗时机的流程 —“3A Steps” 绝对指征（absolute indication) AKT和辅助治疗（adjuvant role of RRT) 评估（access) 第一步：RRT的绝对指征 第二步：AKI的RRT 若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？ 如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。 评估病情严重程度 RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ级为轻中度 RIFLE-F 或AKIN-Ⅲ为重度 重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。 第三步：辅助治疗 对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。 这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。 合理使用不同RRT方法。 治疗时机 单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平2～3倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时 治疗时机 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等 建议：开始治疗时机 CRRT治疗时机  治疗模式选择 SCUF和CVVH：清除过多液体为主 CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质 CHFD：ARF伴高分解代谢 CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA：去除内毒素及炎症介质 透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位 CRRT治疗剂量 建 议：治疗剂 量 超滤率至少达到35 ml/(h·kg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况 血流量 前置换：建议QB 150ml/min ，高容量血液滤过（HVHF）时 ，提倡高血流量300ml/min 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数0.3，血流量至少200 ml/min 治疗剂量 CVVH后置换模式超滤率