慢性心功能不全失代偿期患者护理查房.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 相关检查 CT 头胸腹CT示： 1、两侧基底节区及侧脑室旁多发腔梗 2、脑白质变性 3、脑萎缩 相关检查 BNP——心 患者住院期间BNP的变化趋势 相关检查 电解质K+和Na+——心 患者住院期间K+和Na+的变化趋势 相关检查 肌酐、尿素——肾 患者住院期间肌酐、尿素的变化趋势 相关检查 白细胞、C-反应蛋白——炎症 患者住院期间白细胞、C-反应蛋白的变化趋势 相关检查 D二聚体——DVT 患者住院期间D二聚体的变化趋势 护理问题 * 护理问题 1、 气体交换受损：与患者心肺功能不全有关 2、体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关体 3、 清理呼吸道低效：与机体无力，咳痰障碍有关 4、活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关 5、 营养失调：低于机体需要量 6、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、水肿有关 7、焦虑：与呼吸困难，担心预后有关 8、潜在并发症：深静脉血栓形成 9、潜在并发症：猝死 护理措施 * 护理措施 气体交换受损：与患者心肺功能不全有关 1、予呼吸机辅助呼吸，定时监测气囊压，妥善固定，湿化气道，保持呼吸机管路通畅，管路勿扭曲打折，及时倾倒冷凝水 2、床头抬高30度，心电持续监测生命体征 2、予按时翻身拍背按需吸痰，观察痰液的颜色，量，粘稠度 3、动态监测血氧饱和度，血气分析结果 护理措施 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关 1.给予低盐、低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿 1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。 2.遵医嘱给予利尿剂。 3.遵医嘱严格控制进液量。 4.准确记录24小时出入量，测量体重，尿量＜30ml时，报告医生 5.应用强心药和利尿剂期间,监测水、电解质平衡情况。 相关检查 患者住院期间24小时尿量 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关 相关检查 患者住院期间24小时出量 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关 相关检查 患者住院期间24小时入量 体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关 护理措施 清理呼吸道低效：与机体无力，咳痰障碍有关 1、给予定时翻身、排背、按需吸痰、观察痰液颜色量及性状，动态监测血氧饱和度，定时翻身 2、床头抬高30度 3、治疗上溴索静推、雾化，机械辅助排痰以促进痰液排出 4、.保持气道通畅，及时观察患者有无躁动 5、使用药物镇静，及时评估患者RASS评分，避免过度镇静。 护理措施 活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血缺氧，四肢无力有关 1.根据心功能决定活动量： 　　（1）心功能Ⅰ级：避免重体力活动，一般体力活动不受限制。 　　（2）心功能Ⅱ级：避免较重体力活动，一般体力活动适当限制。 　　（3）心功能Ⅲ级：严格限制体力活动。 　　（4）心功能Ⅳ级：绝对卧床，生活护理由护士完成。 2.逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。 3.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。 4.指导卧床病人每进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。 * 护理措施 活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血缺氧，四肢无力有关 护理措施 营养失调；低于机体需要量 1、维持水电解质酸碱平衡 2、遵医嘱留置胃管，给予康全力1000 mL肠内营养鼻饲、人血白蛋白静脉滴注纠正低蛋白血症 3、苁蓉通便口服液鼻饲，保持大便通畅 4、加强口腔护理，与中药口护方剂行口腔护理，保持口轻湿润清洁，以增进欲 5、动态关注患者血糖的波动情况，及时汇报处理 护理措施 有皮肤完整性受损的危险：与局部组织长期受压有关 1、予定时翻身，翻身时不拖拉，减小摩擦力，卧气垫床，减少局部组织受压。 2、予留置尿管，及时清理大小便，定期更换衣物，保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。 3、严密观察双下肢水肿的范围、程度等，发现异常情况应积极采取相应措施 4、予卧气垫床，垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，发现皮肤问题及时 处理，给予水胶体敷料贴减压保护 5、经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽 6、保证患者营养充足 护理措施 焦虑：与呼吸困难，担心预后有关 1、创造安静舒