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溶栓治疗路径2010年7月13日 溶栓治疗历史 尿激酶研究 链激酶研究 尿激酶原研究 rt-PA研究 溶栓目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 缺血半暗带 溶栓的纳入标准 1 年龄18－80岁 2 缺血性卒中 3 卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显 改善 溶栓的排除标准 溶栓的排除标准 10 6个月内有显著出血性疾病 11 口服华法令，INR1.5 12 有颅内出血病史或怀疑颅内出血 妊娠或哺乳期者 严重中枢神经系统疾病 出血性视网膜病变 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏，过去10天内分娩或近期静脉穿刺 溶栓的排除标准 18 急性胰腺炎 19 3个月内溃疡性胃肠疾病 20 动脉瘤、动脉畸形 21 严重的肝脏疾病 22 过去10天内有大手术或严重创伤 23 溶栓剂过敏 溶栓操作流程 排除低血糖 确证发病时间 评价神经功能缺损 评价卒中发病前残疾状况 急诊 CT 开放肘正中IV通道 – 血化验 (FBC, Clotting, glu) 有无特殊药物治疗 –如华法林 患者体重 (实测 /估计) 化验（血常规＋凝血功能＋生化）检查 溶栓前评估包括： 血压 ? mmHg ； NIHSS评分？ 核查有无溶栓禁忌 向患者及家属交代病情，签知情同意 r-tPA r-tPA使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时。记录输注开始及结束时间。 尿激酶 尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，Ⅱ级引荐，B级证据）。 rtPA输注结束后严格卧床24h rtPA输注结束24h后重复CT检查 24h内不使用静脉肝素和阿司匹林，24h后重复CT没有发现出血，可以开始使用肝素和/或阿司匹林 用药后45分钟时检查舌和唇判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素 不可合并的药物 ? 禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物 高血压处理 溶栓前的处理 若SBP180 或DBP105 1 拉贝洛尔10-20mg, IV,1-2分钟。 可重复一次。 2 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁 用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。 如果血压仍180/105mmHg，可重复一次（间隔至少为5分 钟），最大总剂量不超过50mg。 如果血压降不到理想水平（DBP≤ 180或SBP≤ 105），则 不能使用rtPA溶栓 高血压处理 溶栓过程中和溶栓后的处理? ——维持血压低于180/105mmHg 如果发现2次或持续性收缩压180mmHg或舒张压105mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则： 1 给予拉贝洛尔10mg静推，持续1－2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、1度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率50，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍180/105mmHg，可每10－15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。 高血压处理 2 给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍180/105mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。 在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌拉地尔。输液速度根据病人的血压酌情调整。初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。 高血压处理 如果初始血压230/120mmHg并且拉贝洛尔或乌拉地尔疗效不佳，或初始收缩压140mmHg，则： 以0.5μg/kg/min开始静点硝普钠，根据治疗反应逐渐 调整剂量，最大剂量可达10μg/kg/min，以控制血压180/105。并考虑持续性血压监测。 血管再闭塞的处理：