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附：拖拉机驾驶人身体条件证明的空白表和样表 拖拉机驾驶人身体条件证明 申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 申请/已具有的准驾机型代号 档案编号 申告事项 照片 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 辨色力 （医疗机构章） 年 月 日 视力 左眼 是否 矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听力 左耳 上肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 下肢 左下肢 右下肢 申请人签字： 医生签字： 成都市农机监理所制 拖拉机驾驶人身体条件证明 No. 0002131 申请人填报事项 申请人信息 姓名 王大兵 性别 男 出生日期 1971.12 国籍 中国 身份证明名称 身份证 号码 5 1 0 1 2 2 7 1 1 2 0 3 5 5 2 申请/已具有的准驾机型代号 H 档案编号 P54887 申告事项 照片 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医疗机构填写事项 身高（cm） 165 辨色力 正常 （医疗机构章） 年 月 日 视力 左眼 5.0 是否 矫正 □是 □否 右眼 5.0 □是 □否 听力 左耳 5m 上肢 左上肢 正常 右耳 5m 右上肢 正常 躯干和颈部 下肢 左下肢 正常 右下肢 正常 申请人签字：王大兵 医生签字：杨丽 成都市农机监理所制