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情景二十脓胸病人的护理 教学耍求： 掌握：脓胸的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施。 熟悉：脓胸的辅助检查、护理评估。 了解：脓胸的病因、病理生理、护理口标。 教学方法： 病案导入，启发式讲授，讨论，自学。 脓胸(empyema)是指脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。脓胸按致病菌 可分为化脓性、结核性和特界性脓胸；按病变波及的范围分为全脓胸和局限脓胸; 按病理发展过程分为急性和慢性脓胸。 【病因及病机制】 急性脓胸多为继发性感染，最常见的原发感染灶来白于肺。常见的致病 菌为金黄色葡萄球菌，其次是肺炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核 杆菌和厌氧菌等。致病菌进入胸膜腔的途径有：①直接由化脓病灶侵入或破入胸 腔，或因外伤、手术感染胸膜腔。②经淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、化脓性 心包炎等。③血源性播散，败血症或脓毒血症时?，致病菌经血液循环进入胸膜腔。 2?慢性脓胸发病的主要原因有：①急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。②急 性脓胸处理不当，如引流太迟，引流管过细，引流位置不当致使排脓不畅，或引 流管拔除过早。③脓腔内存留异物，如引流管残端、棉球等。④与脓腔相通或毗 邻的感染灶未去除，如食管痿、膈下脓肿，肋骨骨髓炎等。⑤特殊病原菌存在， 如结核朴菌、放线菌等引起的慢性炎症。 【病理生理】 感染侵犯胸膜后，引起人量胸液渗出。早期脓液稀薄，含冇白细胞和纤维 蛋白，呈浆液性。随着病程进展，渗出液转为脓性，脓细胞和纤维蛋白增多.纤 维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，易脱落，以后随着纤 维素膜增厚，易丁?粘连，并有使脓液局限化倾向，肺膨胀受到限制。伴有气管、 食管痿时，脓腔内存留有气体。 在急性脓胸的基础上，随着病情发展，毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织, 纤维蛋白沉积在脏、壁胸膜上形成纤维板，构成脓腔壁。腔内有脓性沉淀物和肉 芽组织，纤维板束缚肺组织，限制哆胀，胸廓受牵拉而内陷，纵隔向患侧移位。 【临床表现】 急性脓胸常有高热、脉快、呼吸急促、胸闷、咳嗽、胸痛、全身乏力、食 欲不振等症状。体格检查时患侧语颤减弱、叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失。严 重者出现发组和休克。慢性脓胸病人多冇长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低 蛋白血症等慢性全身中毒症状，可有气促、咳脓痰等表现。 检查可见患侧胸廓肋间隙变窄、呼吸音减弱或消失、脊柱侧弯等。 【辅助检查】 (-)急性脓胸 X线患侧胸腔显示有积液所致的大片密度增高阴影。 血常规 口细胞计数和中性粒细胞比例升高。 B超探及胸腔积液的部位和积液量。 胸膜腔穿刺常可抽出脓液。 (-)慢性脓胸 x线可显示患侧胸廓内陷，肋间隙变窄.纵隔移向患侧，患侧冇大片 密度增高阴影。 cT町显示脓腔的范围和部位。 血常规可出现血红蛋白和红细胞降低。 生化检查血浆蛋口、口蛋口降低。 【处理原则】 急性脓胸根据原发感染疾病变化，胸闷、气短、全身中毒症状，胸腔内积 液体征和胸部x线、B超检查结果口J作出诊断。胸膜腔穿刺抽出脓液即口J确诊。 治疗原则是：①根据脓液细菌培养和药敏试验，选用有效抗生素；②彻底排净脓 液，促进肺早!FI复张；③控制原发感染灶；④全身支持治疗，如补充营养，纠 正水和电解质平衡。排除脓液的方法冇：尽早、反复实施胸膜腔穿刺抽出脓液; 若脓液粘稠、量多或脓气胸者，应及早施行闭式胸腔引流术。 2、 慢性脓胸根据急性脓胸病史，胸廓内陷、肺膨胀受限，以及胸部X线、CT 检查，容易确诊。治疗的原则主要是去除致病原因，消除脓腔；尽力使受压的肺 复张，恢复肺功能；改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。常用的手术方式 冇：①改进引流；②胸膜纤维板剥脱术；③胸廓成形术；④胸膜肺切除术。 【护理评估】 1、 健康史了解病人发病情况及诊治经过，既往有无肺部疾病。 2、 身体状况急性期病人注意观察中毒症状，胸膜腔积液对呼吸和循环的影 响，抗感染治疗、胸腔引流的治疗效果等。慢性期注意病人营养状态，冇无贫血, 心肺功能状况，胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。术后了解术式、 术中出血量，观察冇无血容量不足、呼吸功能障碍、胸壁反常呼吸运动，胸带是 否固定良好等。 3、 心理一社会状况 了解病人有何不良心理反应。需要手术治疗者，了解 病人对手术带来的胸廓畸形的认知程度如何，术后的心理状态，家屈的关心照顾, 家庭、社会 经济支持等情况。 【护理诊断医护合作性问题】 气体交换受损与胸腔积液压迫肺、胸廉活动受限有关 体温过高与感染有关 营养失调：低于机体需要量与营养摄入不足，消耗增加有关 疼痛与炎症刺激、手术有关 焦虑与高热、担心丁?术等冇关 【护理口标】 1?病人呼吸功能改善。 胸腔感染得到控制，体温恢复正常。 疼痛减轻或消失。 营养状况逐步改善。 心理状态稳定。 【护理措施】 改善呼吸功能 保持胸腔引流管通畅，定时