医院临床合理用药管理办法文件.docVIP

医院临床合理用药管理办法 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提 高医疗质量，依据《药品管理法》 、《医疗机构药事管理规定》 、《抗菌 药物临床应用指导原则（ 2015 年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物 临床应用管理有关问题的通知》 、《医院处方点评管理规范（试行） 》 等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究 决定，制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立 “临床合理用药暨抗菌药 物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 工作小组设在办公室设于医务科， 由黄勇兼任工作小组办公室主 任，负责对日常事务的处理。 2. 工作小组职责： （1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工 作； （2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医 院抗菌药物管理制度并监督实施； （3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术 性文件，并监督实施； （4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期 分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度 和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1. 药品收入占医院总收入比例≦ 30% 2. 自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦ 5% 3. 科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物 管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%， 静脉用抗菌药物处方比例不超过 7 %，急诊患者抗菌药物处方比例不 超过 40%，基本药物使用率 ( 品规和金额 ) 不低于 50%。 4. 遵循合理用药原则 临床合理用药的目的是为了在充分发挥药 物疗效的同时， 尽量避免或减少药物的不良反应。 应当遵循“安全性、 有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 5. 遵循药品说明书、 临床诊疗指南及临床路径等。 医师在诊疗过 程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁 忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案， 可参考临床诊疗指 南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记 录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医 师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 三、合理用药检查范围与判断标准 检查范围 : 我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管 床医师所下达的医嘱， 以抗菌药物、 中成药及专科用药等的临床应用 是否合理为主要内容。 判断标准 : 用药合理性评价结论分为合理、不合理。 1. 用药符合安全、有效、经济、适当的原则为合理，具体要求 为：（1）因病施治，对症下药，所用药物有相应适应症； （2）药物选择适当； （3）药物剂量、给药方法、时间及疗程适当； （4）符合《处方管理办法》的规定； （5）符合《抗菌药临床应用指导原则》 、《抗菌药物临床应用管 理办法》、《麻醉药品临床应用指导原则》等指导原则、管理办法的规 定。 （6）遵循药品说明书、临床诊疗指南及我院临床路径等相关规 定与程序。 2. 用药有下列情形之一者为不合理：不合理用药处方包括用药 不适宜处方及超常处方。 （1）出现下列情况之一的处方为用药适宜性不当处方： ①适应证不适宜的； ②药品剂型或给药途径不适宜的； ③用法用量不适宜的； ④联合用药不适宜的； ⑤重复给药的； ⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的（特别是药物代谢相互作用 可能导致患者不良后果的情况） ； ⑦其它用药不适宜情况的。 （2）出现下列情况之一的处方为超常处方： ①无正当理由的大处方的； ②无正当理由开具高价药的； ③无适应证用药，无正当理由超说明书用药的； ④根据医保患者点药开具处方，而患者疾病又无治疗需求的； ⑤医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的； ⑥门诊医师开具止痛药，无特殊情况为同一患者超过一盒的； ⑦出院带药时，无特殊情况保险患者超过一周用量，自费患者 超过 2 周用量的。 四、临床合理用药监督管理规定 1. 超说明书用药规定 超说明书用药即药品的使用与说明书用 法不同，包括剂量、适应人群、适应证和给药途径。我院医师开具处 方或医嘱需符合我院超说明书用药规定与程序 , 医院需对其超说明书 用药情况进行干预记录，具有相应监控措施。 2. 优选使用国家基本药物，国家基本药物是由国家政府制定的 《国家基本药物目录》 中的药品， 其所列品种是专家和基层广大医药 工作者从我国临床应用的各类药物中通过科学评价， 筛选出来的具有 代表性的药物，这些药物具有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格 合理、使用方便等特点。按照《国家基本药物临床应用指南》