腹腔镜下辅助直肠癌根治术手术笔记.doc

腹腔镜下辅助直肠切除术护理笔记 皖南医学院第二附属医院 直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，切除范围包括癌肿，足够的两端肠段，已侵犯的邻近器官的全部或部分，四周可能浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。 一．病例介绍： 1、一般情况：患者代某某，女，58岁 2、病史：大便带血1年余，电子肠镜检查提示距肛缘12㎝可见环周粘膜呈菜花样增生，病理提示直肠腺癌。 二．应用解剖： 1.直肠的血液供应来自3支血管。来自肠系膜下动脉的直肠上动脉是直肠的主要血管。直肠上动脉位于直肠膜系中，因此通常需要在直肠切除平面予以离断。起源于髂内动脉的直肠中动脉通常是一只很细的血管，很多人这支动脉缺如。直肠中动脉穿过盆腔丛，成为所谓的直肠侧韧带的组成部分。直肠下动脉来自于阴部内动脉。这支动脉比较恒定，行直肠前切除后成为直肠的主要供血血管。 2.直肠上静脉接受直肠的主要静脉引流，汇入直肠下静脉或门静脉，直肠下静脉引流下端直肠和肛管，并通过痔丛与体循环交通。 3.直肠的淋巴结向三个方向：主要是沿着肠系膜下动脉向上行走，至于下端直肠和肛管的淋巴走向，侧方走向髂动脉，下方走向腹股沟淋巴结。 三．适应证 1.肿瘤下缘在肛门口以上超出12cm的直肠、乙状结肠癌。 2.局限在乙状结肠下段和直肠上段的多发性息肉。 四．麻醉方式 气管插管静脉复合麻醉 手术体位：膀胱截石位 腿架高度不超过病人大腿长度的2/3,在腘窝处垫硅胶垫， 臀部垫软枕，用四头带将膝部固定在腿架上，电极板放置小腿肌肉丰富处，双手内收于身体两侧。 五. 手术方式 经腹腔镜下辅助直肠切除术（Dixon） 一般器械准备：剖腹包，手术衣，剖腹器械，胸止，大S拉钩，肠钳，荷包钳及荷包线，电刀，无菌手套若干，切口保护膜，手术刀片（11#，22#），吸引器及吸引装置，石蜡油等 特殊器械准备： 腹腔镜手术成套系统设备（主要有30°镜头，穿刺针，无损伤抓钳，钛夹钳及钛夹，Hemolok锁扣夹等）气腹机、超声刀、腹腔镜手术器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器等。术前逐一检查确保仪器、器械的灭菌效果及工作状况良好。 六．手术步骤 1.切口左侧正中旁切口。 2.探查腹腔　检查病灶部分有无转移灶，决定手术的切除范围，并估计操作中可能遇到的困难。对癌肿病人，切除范围应向上距癌肿至少6cm，向下3cm～5cm，在肛提肌以上至少2.5cm，以利吻合。 3.分离乙状结肠系膜根部　用超声刀沿髂血管及腹主动脉表面打开右侧后腹膜，寻扎肠系膜下动脉并于根部上hemlok结扎，同法处理肠系膜下静脉，清除肠系膜根部淋巴结。 4.再切开乙状结肠系膜根部两侧的后腹膜，向上直达脾曲，向下达直肠膀胱凹（女性达直肠子宫凹），分离腹膜后脂肪和淋巴结，期间注意妥善保护输尿管，向下切断两侧直肠侧韧带。 5.分离直肠前、后间隙　根据切除范围分离直肠前、后间隙，使直肠前侧与膀胱后壁（女性为子宫）分离，后侧与骶骨岬部分离。 6.分离至肿瘤以下3~5cm处裸化直肠，并用腔镜下切割闭合器切断肠管，沿左侧经腹直肌做一约直径3cm大小切口，置切口保护套，将肠管提出体外于预定处上肠钳并切断，移除标本，将吻合器头端置入近端肠管并作荷包缝合，再放入体内，封闭切口。 7.重新置气腹，将吻合器杆从肛门置入与吻合器头端吻合，击发后检查吻合口满意，无活动性出血及渗血，再次检查腹腔内无活动性出血，清点器械纱布无误后置腹腔双套管一根于骶前并从Trocar引出体外接引流袋。 9.退出器械，并缝合各个切口。 七.洗手护士的配合 常规准备器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。 递给术者2把布巾钳提起腹壁，护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达12~15mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管。于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用 护士需递上超声刀、分离钳、无损伤抓钳等器械给