二级评审 医务科.docVIP

医务科对二级医院等级评审的自查报告 第二章 科室设置 五、专业科室设置 1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU；??? 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。 无独立的感染性疾病科 第四章 医院运行管理 七、依法执业 1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。 2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。 3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室， 八、职能管理 2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。 各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量管理工作，实行院科两级管理。 7、制定了突发公共事件应急预案。 九、人力资源管理 3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。 5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。 十四、信息管理 5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。 第五章 医疗质量与安全 十五、组织管理 1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。 2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。 十六、管理制度 1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。 2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、 疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。 3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度 4.严格执行卫生部相关技术准入制度。 6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。 7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。 十七、“三基、三严”培训与管理 1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。 2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。 3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。 4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。 十八、落实病人安全目标 2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。 3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。 4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。 5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。 7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。 8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。 十九、临床医学、医技技术能力 1、二级综合医院临床医学技术要求 我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目 项，占 %。 二十、急诊管理 已和科室共同督查 2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。 5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。 6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和