弥散性血管内凝血的护理文件.docVIP

弥散性血管内凝血的护理 按内科及本系统疾病的一般护理常规。 一. 病情观察 1. 观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑， 伤口、 注射 部位渗血， 内脏出血如呕血、 便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍 等症状。应观察出血部位、出血量。 2. 观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、 尿少尿闭、 血压下 降、呼吸循环衰竭等症状。 3. 观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高 凝状态，内脏栓塞可引起相关症状， 如肾栓塞引起腰痛、 血尿、少尿， 肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。 4. 观察有无黄疽溶血症状。 5. 观察实验室检查结果如血小板计数、 凝血酶原时间、 血浆纤维蛋白 含量、3P 试验等。 6. 观察原发性疾病的病情。 二. 护理措施 ( 一) 一般护理 1) 严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量，每小时 1次。 2严密观察皮肤色泽、温度，每 2小时1次。 3 监测血小板、凝血酶原时间，若有异常，及时报告医师。 4 置病人于休克卧位， 分别抬高头、 腿30度，以利回心血量及呼吸的 改善。 5 吸入氧气， 6-8L/min ，并予以湿化。 6 尽快建立静脉通道，并保持输液途径通畅。 7 遵医嘱使用止血药物如止血芳酸等。 8 随时备好抢救仪器如抢救车、吸痰器、呼吸机、心电监护仪等。 9 肝素疗法的护理： 肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成， 但不能 溶解已经形成的血栓，故 DIC早期治疗首选肝素。 （1）剂量：静注首次剂量为 1mg/kg，每6小时给0.5mg/kg ；若持续静 滴，首次剂量为 50mg,以后每24小时100-200mg，加葡萄糖静脉滴注。 （2）适应证：①大多数疾病引起的 DIC；②严重的出血和血栓形成； ③应用纤溶抑制剂和凝血因子等治疗时。 （3）治疗有效的指标：①临床表现：出血、休克、肾功能均有明显 好转；②实验室检查：凝血酶原时间比治疗前缩短 5秒以上，纤维蛋 白原及血小板不下降或回升，其凝血迹象改善。 （4）副作用：①过敏反应：可发生支气管痉挛、荨麻疹、鼻炎和流 泪，严重时，可引起过敏性休克；②出血：肝素使用过量可引起胃肠 道、泌尿系、胸腔或颅内出血， 部分病人可发生严重出血。如大出血 不止时， 须用鱼精蛋白对抗， 剂量与肝素相等。注射鱼精蛋白的速度 不可过快， 否则可因抑制心肌而引起血压下降、 心动过缓、 呼吸困难。 ( 二) 出血的护理： （1）尽量减少创伤性检查和治疗。 （2）静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用 干棉球压迫穿刺部位 5分钟。 （3）保持鼻腔湿润，防止鼻出血。 ☆ 出血的预防： （1）静脉输注完毕后，适当加压穿刺处。 （2）保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。 （3）尽量避免肌内注射。 （4）留取血标本时，尽量避免反复静脉穿刺取血，可在动脉插管处 或在三通处抽取。 （5）在渗血部位加压包扎。 （6）测血压时，不要将袖带充气太足。 （7）吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜。 （8）保持鼻腔湿润。 （9）进食营养、易消化、富含维生素 C 的食物，避免粗硬食物刺激 胃粘膜。 ( 三) 心理护理 1 提供一个安全舒适的环境，减少干扰。 2 及时向病人解释病情，解释时要合乎实际，减少病人的疑虑。 3 遵医嘱给予止血处理。 4. 护理操作时要准确、亲切、细心，以增强病人的信任感和安全感。 5. 尽量限制病人与其他有严重焦虑情绪的患者接触。 6. 指导病人放松技巧如深呼吸等。 6 肝素治疗的护理： （1）滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人的临床情况而定。 首次按1mg/kg 静脉注射，每小时给0.5mg/kg 。若持续滴注，首次50mg， 以后每2 4小时100-200mg加葡萄糖液静脉滴注。 （2）有肝肾功能衰竭的病人，要改变剂量。 （3）严密监测凝血时间、凝血酶原时间，每小时 1次。 ( 四) 皮肤的护理 1 保持皮肤清洁、干燥。 2 被褥、衣服保持清洁、柔软。 3 护理操作动作轻柔、敏捷。 4 协助翻身，每 2小时1次，避免拖拉动作增加皮肤与床的磨擦。 5 避免搔抓、碰撞。 6 提供气垫、气圈，减轻局部受压。 三. 健康指导 根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。