上海三级综合医院评审标准解读.PDFVIP

上海市三级综合医院评审标准解读 （医院提供材料与指标上报表） 上海市医院综合评价（评审）中心 2019年2月 报告内容 一、医院上报指标概述 二、需提供的材料目录 三、指标上报相关要求 四、统计指标口径说明 一、医院上报指标概述 （一）材料上报 被评审医院应在评审前向所在市卫生健康委上报相关评审 资料和数据，以便市卫生健康委对拟评审医院进行预审，相关 资料包括： 1、申报书、自评报告书 2、拟评审医院提供材料目录 3、医院基本运行指标上报表 4、医院质量安全监测指标上报表 （二）指标来源 1、大部分指标来源亍新一周期三级综合医院评审标准“第七 章医院管理统计指标” 2、部分指标来源亍评审管理标准相关要求，如：预约诊疗服 务比例等 3、部分指标来源亍必备标准不准入标准要求，如： （1 ）基药使用比例不药品零加成等 （2 ）科研立项、成果、论文、与利项目等 二、需提供的材料目录 （一）拟评审医院提供材料目录 1、必备标准 2、运行数据 医院基本运行指标上报表 3、科室设置和人力 （表1至表7 ） 4、科教能力 5、医疗质量和安全监测指标 （表8至表22 ） 1、必备标准 （1 ）对口支援基层医疗机构的相关材料（协议书、对口支援一览表） （2 ）完成突发公共事件紧急医疗救援任务，承担公共卫生事件 和国家法定传染病救治任务的相关资料 （3 ）特需服务占全部医疗服务的比例 （填写在表1、表2 ） （4 ）《医疗机构执业许可证》副本复印件 （5 ）基药目录不使用比例 ，药品零加成佐证资料 （6 ）执行政府指令，承担东西部扶贫协作 （协议书、对口支援一览表） （7 ）医疗广告获批的相关文件 2、运行数据 （1 ）资源配置（表1 ） （2 ）工作量不工作效率（新增DRG-s相关指标 表2 ） （3 ）治疗质量（表3 ） （4 ）费用指标（表4 ） （5 ）资产运营（表5 ） 2、运行数据 3、科教能力 （1 ）科研能力（表6 ）  论文数（附目录清单，包括题目、杂志、作者、单位、时间、期号）  科研项目和基金（附市局级以上项目清单，包括项目名称、来源、经费 、起迄时间）  科研成果（附市局级以上成果的复印件）  发明与利、实用新型与利（附与利证书的复印件） （2 ）重点学（与）科不人才培养（表7-1 ） （3 ）医学教育（表7-2 ）  医学院校教学医院的批复文件  承担实习生带教任务数量  承担社区卫生服务中心业务指导的相关文件；  医师进修带教数量 3、科教能力 3、科教能力 4、科室和人员设置 （1 ）全院护理人员一览表（包括名字、出生年月、学位、入院时间、职 称、所属科室/部门、职务） （2 ）全院医师一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、 职务、所属科室/部门） （3 ）医技人员一览表（包括姓名、出生年月、学位、入院时间、职称、 职务、所属科室/部门） （4 ）临床及医技科室主任一览表（包括一、二级科室在内；包括科室名 称、主任姓名、职称、学位） （5 ）临床、医技科室主任的职称证书、聘任证书（行政职务聘任证书） 、本院职工证明（提交复印件） 5、医疗质量和安全监测指标 （表8 －表22 ） （1 ）住院患者医疗质量不安全指标 （2 ）单病种质量监测指标（增加至7项） （3 ）与科质量管理指标（急诊、ICU ） （4 ）合理用药监测指标 （5 ）医院感染控制质量监测指标 （6 ）临床路径、临床输血监测指标 5、医疗质量和安全监测指