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PAGE PAGE 2 不孕不育家庭信息调查表 山西省人类精子库为三晋男性不育症家庭提供援助，请您认真填写调查表。 在□中填写所选项数字或在所选项目上画 √ 一、基本信息： 女方：年龄□□ 出生日期1 9 □□年□□月 学历：①高中及以下 ②专科 ③本科 ④研究生及以上 □ 职业：①工人 ②农民 ③干部 ④个体户⑤自由职业者⑥无业 □ 男方：年龄□□ 出生日期 1 9 □□年□□月 学历：①高中及以下 ②专科 ③本科 ④研究生及以上 □ 职业：①工人 ②农民 ③干部 ④个体户⑤自由职业者⑥无业 □ 结婚□□年 联系电话 、 （女方或男方电话） 现住址： 市 县（区） 乡（街） 村（号） 二、问卷调查： 1、您是否采取过避孕措施？ ①是 ②否（跳到3题） □ 2、采用哪种避孕方法? ①药物 ②节育器 ③避孕套 ④其它 □ 3、 有无妊娠史？ ①有 ②无（跳到5题） □ 4、妊娠结局? ①正常产 ②自然流产 ③死胎 ④人工终止妊娠 ⑤出生缺陷儿 □ 5、当您和您的爱人出现不孕不育时会怎么办（可多选）？ ①不声张，自己上网查查资料或通过网上、电话咨询。 ②怕别人知道，自己先找偏方或小医院检查。 ③跟家里人说，听听他们的意见。 ④留意电视上有没有不孕不育方面的专科医院或这方面的专家。 ⑤直接到信誉比较好的大医院检查。 6、不孕不育给您带来的压力是（可多选）: ①社会和周围人的眼色 ②家庭父母的压力 ③配偶方面的压力 ④自我心里方面的压力 ⑤治疗费用的压力 ⑥无儿女防老的担忧 7、您和爱人出现不孕问题时，第一次就诊选择： □ ①女方单独就诊 ②男方单独就诊 ③男女双方同时就诊 ④男方陪同女方就诊，男方没有检查 8、您为治疗不孕不育共计花费的金额大约有多少？ □ ① 5千元以内 ② 5千—1万元 ③ 1万-3万元 ④ 3万-5万元 ⑤ 5万-10万元 ⑥ 10万以上 9、 您就诊过的医院有（可多选）： ①县级 ②市级 ③省级 ④省外 10、男方诊断结果： ①健康 ②精液异常 ③无精 ④其他 □ 11、女方诊断结果（可多选）： ①健康 ②子宫因素 ③卵巢因素 ④输卵管因素 ⑤免疫性不孕 ⑥其他 12、如果丈夫确定为无精子症，失去生育能力： （1）丈夫首先会选择以下哪种方式（只选一种）： □ ①不要小孩 ②抱养 ③采用供精 ④不知道如何抉择 ⑤其他 （2）妻子首先会选择以下哪种方式（只选一种）： □ ①不要小孩 ②抱养 ③采用供精 ④不知道如何抉择 ⑤其他 13、如果妻子患生殖系统疾病，不能自然怀孕： （1）妻子首先会选择以下哪种方式（只选一种）： □ ①积极治疗 ②抱养 ③试管婴儿 ④不知道如何抉择 ⑤其他 （2）丈夫首先会选择以下哪种方式（只选一种）： □ ①积极治疗 ②抱养 ③试管婴儿 ④不知道如何抉择 ⑤其他 14、如果您选择使用供精技术生育了孩子，一旦恢复了生育能力，并且生育了自己的孩子。 （1）父亲会如何对待供精生育的孩子?