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护理病历讨论记录 时间：2011年6月4日 地点：神经科护理站 主持人：齐树清 病历属性：死亡讨论 患者一般情况: 姓名：张树和 性别：女 年龄：67岁 职业：农民 病历号：180299 参加人：董雪、吕航、李甜甜、李琳、孙静、陈永凤、李维波、李红秋等 责任护士介绍病情： 病人于入院前三小时无诱因出现言语不清，四肢麻木、无力、伴口角歪斜，为求进一步治疗来我院，急诊以“脑梗死”收入我科。于2011年6月3日7:30入院，意识清、言语笨拙，体温：36.7℃、脉搏92次/分、血压120/80mmHg、呼吸：20次/分、双侧瞳孔等大等圆，左：右为2.5：2.5毫米、对光反射灵敏，遵医嘱给予神经科入院常规，二级护理，低盐低脂饮食，六联观察四小时一次，抗血小板聚集，活血，扩管等对症治疗，同时完善相关检查及化验。于10：30病人频繁呕吐，处于浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右为2.5：2.5毫米，对光发射灵敏体温：37.2℃、脉搏88次/分、血压110/80mmHg、呼吸：18次/分，立即反馈医生，遵医嘱停二级护理、低盐低脂饮食、六联观察四小时一次改为一级护理禁食水、卧床、吸氧、头枕冰帽、六联观察、多参监护、转入重症监护室、病危，加用抗渗出、脱水治疗，急查头CT，全程陪检。之前查血糖：10.20mol/L、尿素：8.4mol/L，头CT回报多发腔系性脑梗死，13:00体温38.3℃，反馈医生给予物理降温，头MRI回报：1.左小脑，双枕叶均见急性期脑梗塞。2多发腔系性脑梗塞。14：30测体温42℃、脉搏116次/分、血压100/57mmHg、呼吸：20次/分、双侧瞳孔不等大，左：右为4.0：2.0毫米、对光反射均消失，反馈医生给给予退热药。无好转，16：00血压75/40mmHg，遵医嘱给予升压药物静点后血压100/71mmHg，16：25病人呼吸停止，5分钟后心跳停止，经抢救无效17：05医生宣布临床死亡。 存在的主要问题与护理措施： 意识障碍：病人发病后很快出现意识障碍，而且持续时间较长，四肢肌力低下。护理措施:做好基础护理如眼部的护理、口腔的护理、压疮护理等。 呼吸功能紊乱：由于呼吸中枢衰竭，病人出现呼吸不规则，突然呼吸停止。护理措施：立即遵医嘱给予呼吸兴奋剂静点，口咽通气道护理，以利通畅呼吸道，面罩吸氧，及时清理呼吸道分泌物。 循环功能紊乱：由于延髓内有心跳加速和心跳抑制中枢，在呼吸功能紊乱的同时，循环功能也趋于衰竭，表现为心跳无力，脉搏微弱，血压下降。护理措施：心电监护，遵医嘱给予强心剂，升压药。 体温的变化：体温中枢虽然位于下丘脑，但由于脑干梗死后交感神经麻痹，因此皮肤汗腺停止排汗，小血管麻痹，加之去脑强直发作，细胞的新陈代谢增高使产热过多，大量体热积聚在体内不能及时散发，从而形成恶性循环，导致高热。护理措施：给予物理降温，遵医嘱给予退热药物。 褥疮：患者入院后昏迷且四肢瘫痪，极易发生褥疮，且家属担心病人病情危重情况下翻身会加重病情，加之病人大小便失禁，不能及时更换尿布，尿液和粪便的刺激，很容易导致底尾部皮肤血液循环障碍。护理措施：严格执行每1-2小时翻身按摩受压部位皮肤，保持床单元整洁、干燥、平整，皮肤清洁，预防压疮的发生。 整改措施: 1.病人入院时间短暂、病情变化快、及时发现及时给予对症处置，及时抢救。 2．疾病确诊为脑干梗死，交待病情随时有中枢呼吸循环衰竭死亡的危险，及时清理呼吸道分泌物。 3.护理记录记录完整，注意治疗效果的记录应加强，以提高护理质量，实施整改措施。