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PAGE PAGE 2 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 提交文件、证件及送交公章 提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 登记号: 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号 (医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 设 置 地 的区（县） 卫 生 局 意 见 年 月 日 （章） 受理、审查、核准注销登记 理 员 见 受 人 意 受理通知书编号： 签字： 年 月 日 查 员 见 审 人 意 签字： 年 月 日 主 审 人 意 见 签字： 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签字： 年 月 日 长 批 局 核 签字： 年 月 日 归档和公告情况 文件、证 书、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 情 况 销毁执行人： 、 销毁日期： 年 月 日 备 注