椎间盘突出症的微创治疗新进展.docVIP

椎间盘突出症的微创治疗新进展 肖 永 蒋宗滨 广西医科大学疼痛医学中心 尽管引起颈、腰背痛的原因很多，但椎间盘病理性改变是最明确和最常见的原因。椎间盘退变时，其盘内压力增加使纤维环因牵张力增加而变性甚至破裂形成裂隙，髓核因营养弥散受阻而脱水和碎裂，机械压力和内压增加使髓核向后突出压迫脊髓、神经根产生症状。微创介入治疗因创伤小、恢复快、几乎不改变解剖结构以及费用少等优点而运用广泛。目前运用较多得是髓核化学溶解、经皮髓核切吸、射频消融髓核成型、激光髓核气化减压、椎间盘内注射臭氧以及椎间盘镜等。 1 常用的方法 1.1椎间盘髓核化学溶解 化学溶核术是指将溶解酶注入椎间盘的髓核，使髓核的主要成份蛋白多糖解聚，使溶解髓核，降低椎间盘内压，解除对神经根的压迫。可用的溶解酶有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等，国内最常用的胶原酶（胶原蛋白水解酶，在生理条件下能水解天然胶原蛋白分子得特异性三维结构部分的酶）。由于胶原酶能特异性地降解胶原，因此不管突出组织是髓核还是纤维环包绕着髓核向外突出，其基本成份都是胶原，胶原酶都可以对其产生溶解作用，从而降低椎间盘内压而起到治疗作用。 1.2 椎间盘射频消融术 椎间盘射频髓核热凝成形术是应用低温消融等离子技术，射频汽化电极在椎间盘中将射频能量通过电极尖端发送，形成射频电场，使离子获得足够动能打断髓核的有机分子键，从而汽化部分椎间盘髓核组织，椎间盘内髓核组织重塑，并加温(约70℃)使髓核内的胶原纤维收缩和固化，使椎间盘总体积缩小，迅速而有效地降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根的压迫。因此，在椎间盘病变的早期行髓核内减压具有非常重要的临床意义，可起到切断疾病发展链的作用。国内于2001年底开始应用这项技术治疗椎间盘病变。 1.3 臭氧溶盘术 臭氧是强氧化剂，它通过破坏髓核细胞及其基质中的蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫；臭氧还可促进炎症过程消散和激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔而镇痛。 1.4 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术(PLDD)的原理与其它经皮椎间盘切吸术的原理基本相同，遵循着“体积弹性模量特性”，在PLDD过程中，通过对椎间盘组织的汽化，使容量减少而显著降低椎间盘内压形成负压区，从而产生一个相对持续、恒定的向心吸力，使突出的髓核部分还纳，减轻髓核对神经根的压迫，达到治疗目的。 1.5 经皮穿刺椎间盘髓核切吸术 经皮腰椎间盘切吸(APLD)是运用机械切吸椎间隙，切除部分髓核，降低盘内压，以减轻椎间盘突起的张力和高度，减轻对神经根的挤压，并因留下切吸孔改变突出方向达到治疗目的。 1.6 椎间盘镜下治疗椎间盘突出症 椎间盘镜(MED)的实质为传统开窗手术方法的微创化和显微化。可用于所有以上方法无效和禁忌的椎间盘突出症。 2 操作与使用方法 所有的方法最好是在C臂或CT引导下进行，各种方法穿刺椎间盘内的操作基本相同，入路根据患者具体情况及医生个人经验而定，可行侧后方入路、小关节内侧入路、小关节间隙入路及侧隐窝入路等。操作前要消毒铺巾并行局麻，针尖进入纤维环时有砂砾样的感觉。穿刺成功后回抽无血和脑脊液注入1～2ml造影剂，透视下造影剂成水平线状分布表明针尖在盘内，若成上下索状则针尖在椎管内。 胶原酶溶盘时，术前用5％葡萄糖100ml加地塞米松10mg静滴；每盘内缓慢注射胶原酶300～600u，盘外或椎管内≤1200u。 射频消融时在穿刺椎间盘成功后，再将等离子消融电极针沿穿刺针管导人椎间盘内，透视下调整消融电极针头在椎间盘内活动范围，以不超过纤维环为界；然后用不同的射频剂量于进针时进行10～20s消融，退针时进行3～5s髓核凝固处理，反复进行数次，观察穿刺针尾都有泡沫溢出、闻及明显焦糊味道或电极在椎间盘内移动无明显阻滞感后结束手术拔除穿刺针。 臭氧溶盘时，正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或后1/3区域，设定O2、O3 混合气体中O3 浓度为30～50ug/ml。颈椎：将1.5～3.0ml O2、O3混合气体匀速注入颈椎间盘内。然后椎旁间隙再注入3～5ml，可见气体沿颈前间隙弥散呈条状低密度影。合并肩背部疼痛者于背阔肌、岗上肌及肩关节囊注入5ml臭氧，必要时加醋酸泼尼松龙和2％利多卡因混合液局部封闭。患者戴颈托，用20％甘露醇250ml、5mg地塞米松及神经营养药静脉点滴4d，主要目的是预防和缓解局部水肿，减轻椎间盘压力。腰椎：一般均采用后外侧径路，即穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘。穿刺针尖置于椎间隙的中心或中后1/3交界处。所使用穿刺针口径18～23G。臭氧浓度为20～50ug/ml，经穿刺针缓慢注入椎间盘内。之后，在透视监视下将穿刺针退至椎间孔附近，再注入一部分医用臭氧至椎旁间隙内O2、O3混合气体匀速注入腰