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复审情况汇总（C是纸上谈兵，B是掷地有声） 档案资料的准备：按照功能，而不是按照条款。档案不成体系。 制度的制定流程：修订过程、执行、反馈情况。 应急： 应急队伍要有合理的人才梯队。应急人员名单，联系电话（包括手机号、科室电话）。 应急预案：辅助科室病人发生意外情况的处理。（周妮妮） 应急演练，发现问题，要跟踪管理。 临床诊疗指南：各科室自行打印存档。制定临床诊疗指南的指导意见。 达A的，一定要有支撑材料支撑。 医师档案：医务科存档。助理医师不能在二级医院执业。 辅助科室管理（病理、B超、心电图、检验、放射、CT）：医务科要每月进行一次质控；与临床如何协作？ 医师培训要有计划（医院层面、职能部门、科室等层面），都要有考试，出科考试、日常工作检查记录。全院要进行心肺复苏培训（在院内宣传电视上滚动播放）。医师要知道护理核心制度。 病案管理员：要有专业的编码员，病在病案室工作。 科室设置：质控科是一个单独的科室；药剂科不是只能部门，而是业务部门。 医院的中长期发展规划： 手术分级管理：1、手术、介入、腔镜医师资质的管理：要有支撑材料，讨论资料（委员会记录），汇总意见，公示，然后发文（包括医院目录、科室和个人目录，例：授权目录的内容是——xx科，授予xx级手术，可以开展xx手术）。2、高风险技术操作目录、授权：和手术及介入一起授权，方式同上。3、分级后的动态监管。要有计划。 新技术准入：按照规范准备，公示后，发文。 麻醉处方权。 麻醉授权：每个人可以操作的具体项目，医院发文。目前通知的方式权威性不足。 不良事件管理：集中管理。上报（通过OA报）——督导处理——分析——防范纠纷。 医疗事故处理：1、文件与规定相符（文件内的责任、技术事故和目前规定不符）2、处理流程缺。3、处罚、处理：一事一处罚（包括调查、讨论、鉴定），包括立案（接受投诉）——讨论意见——处理意见，判决——全院讨论意见。4、跟踪管理：针对专项内容进行，包括防范情况、成效。举例：血透中心的持续改进。 申请表通过OA实现。 告知书：1、手术告知书：可替代方案不全。2、激素应用告知书：模板。 多学科会诊（院级会诊）：登记表、原始申请表、汇总表、工作总结（最好按季度）、改进情况。 重大手术审批落实：重大手术目录，审批资料汇总（审批表、总结） 委员会：1委员会记录：通知、议题、记录、决议、通报、跟踪。2、人员布局不合理，参照规定执行。 医师需要授权的目录：手术等、激素、数学、抗生素、处方权。红头文 病历书写：1现病史描述治疗时，应该先写诊断，在描述治疗情况。2入院记录的辅助检查结果无应该写无。3、诊疗计划：不要说完善相关检查，要具体化。4、上级医师查房格式：xxx主任医师查房….。5、手术告知书模板：先医师签字，后病人签字。 门诊病历书写格式：新的要求。 特殊使用级抗生素表格不合理。 1、麻醉苏醒室：要有专门医师负责，书写恢复记录。2、麻醉一览表无。 组织架构：要有医疗质量与安全委员会（是医院层面，目前架构错误），院务委员会要有医疗质量方面的内容。 制度修订程序：全院管理制度。