呕血抢救流程图.doc

1经口呕 1 经口呕出血性物，伴有心悸、头昏、面色苍白、晕厥、休克等症状 呕血抢救流程图 2 2 紧急评估 紧急评估 *有无气道阻塞有无呼吸　　*呼吸的频率和程度 *有无脉搏，循环是否充分　*神志是否清楚 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 无上述情况或经处理解除危及生命的情况后 34 3 4 低危（小量出血） ? 低危（小量出血） ?普通病房观察 ?口服雷尼替丁0.15g Bid或奥美拉唑20mg Qd ?择期内镜检查 次紧急评估：有无高危因素 ?年龄＞60岁 ?休克、低体位性低血压 ?血压、心率、血红蛋白 ?出血量 ?伴随疾病 ?意识障碍加重 无 有：中高危 有：中高危 5 5 ? ?快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 ?紧急配血备血。出血过度，血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 ?补充液体后血压仍不稳，可选用血管活性药（如多巴胺） ?纠正凝血障碍：新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血浆沉淀制品） 6 6 7? 7 ?绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 ?建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道 ?禁食至病情稳定，记每小时出入量（特别是尿量） ?高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上 ?监护心电、血压、脉搏和呼吸 ?大出血者主张置胃管，抽吸负压勿超过50mmHg且不宜放置过久 ?镇静：地西泮5～10mg肌肉或静脉注射 快速的临床分层评估与鉴别 快速的临床分层评估与鉴别 ?病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血 ?实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质 ?有条件者可紧急内镜检查 8 8 9 9 静脉曲张出血非静脉曲张出血 静脉曲张出血 非静脉曲张出血 10 10 11 11 ? ? 置双囊三腔管压迫止血 ? 药物止血治疗 ? 垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素1～2mg静脉注射，6小时一次 ? 生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂250μg静脉注射后250μg/h静脉滴注，8肽生长抑素100μg静脉注射后以25～50μg/h静脉滴注 ? 抑酸药物（参见左侧相应部分） ? 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等）效果不肯定 ? 其他：维生素K3（4mg肌肉注射）及维生素C或许有帮助 可给予云南白药、冰去甲肾水、硫糖铝、立止血等 ? 避免过度补液 ? 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、热凝和止血夹等 ? 药物止血治疗 ? 抑酸药物： ? H2受体拮抗剂：雷尼替丁（0.15g）、法莫替丁口服或静滴 ? 质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。 ? 生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素（生长抑素0.25mg/h） ? 抗纤溶药物：氨甲环酸：0.5～1.5g或止血环酸0.1～0.3g静脉注射2次/日 ? 其他：云南白药：0.5 Tid 黏膜保护剂：硫糖铝1～2g Qid 冰去甲肾水：去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml分次灌胃或口服 凝血酶类：立止血1kU静脉注射、肌肉注射或皮下注射 ? 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 ? 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 ? 手术治疗：门体静脉分流术、经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、外科分流或断流术 ? 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 ?介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞 ?手术治疗：急诊手术指征是保守治疗无效，24小时内输血量超过1500ml，血流动力学仍不稳定者；或合并穿孔、幽门梗阻者