病历书写的要领地区医院协会研习会1125122幻灯片资料.pptVIP

病歷書寫的要領地區醫院協會研習會2005/11/25~12/2;地區醫院;醫業的演變;社會的趨向和醫療;;什麼是『完整地描寫』？;病歷上的 Who;病歷上的 When、Where、What、How??;病歷書寫的目的;A. 溝通：交班、會診、其他用處;B. 醫療品質：醫院評鑑！;B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實，以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目）;B(再續). 評鑑時還會注意什麼？（不一定都可以病歷記載）;B(再再續). 評鑑時還會注意什麼？;C. 健保審查：如何避免費用被剔退;C（續）. 如何避免費用被審查剔退;C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？;D. 防止醫療糾紛的紀錄文件 ;E. 以後的調查及研究;說來說去就是醫師要自己寫（打）病歷！寫清楚！寫詳細！醫師寫病歷是無可逃避的責任！（主治）醫師寫病歷是要持續到不看病人時為止！！;最有效的改善病歷書寫的方法應該是先聽一次課然後和專家 chart round數十年的習慣確是很難一夕之間改變！但還是不得不改！！！;病歷英文要正確、文理通順;病歷英文要簡潔、明瞭;病歷書寫常見的問題;『我們』應注意的病歷書寫重點;;出院或入院診斷（和照護較有關的）;住院醫囑 “Order”的內容 『誰下的、何時寫的』要可以看出來。;住院醫囑 “Order”:Allergy ;Ch