甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告.docx

甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告 赵若帆，韩建民，侯庆丰 （甘 肃农业大学 人文学院，甘肃 兰州 ７３００７０） 摘 要：甘肃省城镇居民的门诊费用呈现出逐年递增的趋势， 为响应国家政策号 召， 切 实 减 轻 城 镇 居 民 的 医 疗 负 担， 甘肃省从２０１１年开始实施城镇居民基本医疗保 险门诊统筹试点工作。通过对甘肃省兰州、武威、金昌、临夏、定西等 地的实地调研，分析了甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施的现状以及存在问题，进而提出了相应的对策建议。 关键词：甘肃省；城镇居民基本医疗保险；门诊统筹 中图分类号：Ｃ９１３．７ 文献标识码：Ａ 文章编号 ：１６７１－８１６Ｘ （２０１４）０１－００５４－０７ Ｒｅｓｅａｒｃｈｏｎ ＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒＵｒｂａｎＲｅｓｉｄｅｎｔｓａｎｄＯｕｔｐａｔｉｅｎｔＣｏ－ｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｉｎＧａｎｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ ＺＨＡＯＲｕｏ－ｆａｎ，ＨＡＮＪｉａｎ－ｍｉｎ，ＨＯＵＱｉｎｇ－ｆｅｎｇ （Ｃｏｌｌｅｇｅｏｆ Ｈｕｍａｎｉｔｉｅｓ，ＧａｎｓｕＡｇｒｉｃｕｌｔｕｒａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，ＬａｎｚｈｏｕＧａｎｓｕ７３００７０，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＴｈｅｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｅｘｐｅｎｓｅｓｏｆｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓｉｎＧａｎｓｕｐｒｏｖｉｎｃｅｓｈｏｗｅｄａｎｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｔｒｅｎｄｙｅａｒｂｙｙｅａｒ．Ｇａｎｓｕ ｐｒｏｖｉｎｃｅｈａｓｂｅｇａｎｔｈｅｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔｏｆｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓａｎｄｏｕｔ－ｐａｔｉｅｎｔｆｒｏｍ２０１１ｉｎｏｒｄｅｒｔｏ ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｔｈｅｎａｔｉｏｎａｌｐｏｌｉｃｙａｎｄｒｅｄｕｃｅｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓ＇ｍｅｄｉｃａｌｃｏｓｔｓ．ＢｙｒｅｓｅａｒｃｈｏｎＬａｎｚｈｏｕ，Ｗｕｗｅｉ，Ｊｉｎｃｈａｎｇ， Ｌｉｎｘｉａ，ＤｉｎｇｘｉｏｆＧａｎｓｕｐｒｏｖｉｎｃｅ，ｗｅａｎａｌｙｓｅｓｔｈｅｐｒｅｓｅｎｔｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｘｉｓｔｉｎｇｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｎｍｅｄｉ－ ｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓａｎｄｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｃｏ－ｏｒｄｉｎａｔｉｏｎｉｎ ＧａｎｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ，ａｎｄｐｕｔｓｆｏｒｗａｒｄｔｈｅｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｓａｎｄｓｕｇｇｅｓｔｉｏｎｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｇａｎｓｕｐｒｏｖｉｎｃｅ；Ｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒｕｒｂａｎｒｅｓｉｄｅｎｔｓ；Ｐｏｏｌｉｎｇｆｕｎｄｓｏｆｏｕｔｐａｔｉｅｎｔｓｅｒｖｉｃｅ 根据医疗改革方案的要求，城镇居民基本医 疗保险应该从重点保障大病起步，逐步向保障门 诊小病延伸，不断提高医疗保障水平。目前城镇 居民基本医疗保险门诊统筹已在我国多个地区相 继实施，甘肃省也在 ２０１１ 年发布了 《关 于 转 发 人社部 〈关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门 诊统筹有关问题的意见〉 的通知》 （甘 人社厅发 ［２０１１］４８号）， 开 始 试 点 工 作。 甘 肃 省 城 镇 居 民基本医疗保险门诊统筹的实施时间尚短，未能 形成一套能够让城镇居民满意、基层医疗服务机 构方便 操 作、 医 疗保险管理单位便于管理的方 案；且目前关于甘肃省城镇居民基本医疗保险门 诊统筹 的研 究资 料犹如凤毛麟角。 基 于 以 上 事 实，在甘肃省医保研究会的大力支持下，调研团 队开展了对甘肃省兰州、金昌、武威、临夏、定 西等五市门诊统筹实施情况的调研，形成了调研 报告，以期对甘肃省城镇居民基本医疗保险门诊 统筹的制度设计和实施提供参考，同时填补理论 研究的空白。 所谓门诊统筹是在原有的保大病和保住院的 制度框架下逐步向保障普通门诊的延伸，它以社 区为依托，把参保人员的门诊费用纳入统筹基金 报销范 围， 从 而化解 参保人员的门诊医疗 风 险。［１］在实践 中， 门诊统筹包括两种形式： 门 诊 大病统筹和普通门诊统筹，前者是指把一部分医 疗费用较高的门诊疾病界定为门诊大病，纳入统 筹基金支付；后者则是将门诊大病之外的所有普 通门诊小病纳入统筹基金支付。报告中的门诊统 收稿日期 ：２０１３－０８－２２ 作者简介： 赵若帆 （１９９１－）， 女 （汉）， 甘肃合水人， 硕士研究生， 主要从事社会保障方面的研究。 通讯作者： 韩建民， 教授， 硕士生导师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｈａｎｊｍ＠ｇｓａｕ．ｅｄｕ．ｃｎ 赵若帆等：甘肃省城镇居民医疗保险门诊统筹调研报告 ５５ 筹仅指普通门诊统筹，这也是目前医疗保险制度 中普遍缺失的环节。 一、甘肃省门诊统筹实施现状 城镇居民基本医疗保险门诊统筹模式