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排污许可证申请表示范文本 编号： 申报登记号 □□□□□□□□□□□□ 单位代码 □□□□□□□□□□ 排放污染物许可证申请表 申请单位（盖章）　江苏丰山集团公司　 法定代表人（盖章）　　殷　凤　山　　 地　　　　　　址 江苏省大丰市草庙镇 邮 政 编 码　　 　224134　　　 申 请 日 期　　　 2003.7　　 大丰市环境保护局制 一、排放水污染物总量指标申请表 排　污　口　编　号 WS-164101 废水排放去向 王港河 废水名称 综合废水 排放天数（天/年） 300 排水总量(万米3/年) 300 污 染 物 名　　　　称 化学需氧量 石油类 氰化物 六价铬 悬浮物 挥发酚 平均排放浓度（毫克/升） 100 10 最高排放浓度（毫克/升） 200 200 最大排放量（千克/日） 200 200 排放总量（吨/年） 300 210 计划削减量（吨/年） 10 10 完成削减量年限 1 1 申请说明： 二、排放大气污染物总量指标申请表 气　筒　编　号 01 排气筒高度（米） 25 排放时间（小时/天） 24 排放天数（天/年） 300 物料各类及消耗量（吨/年）* 烟煤　　15000 排气总量（万标米3/年） 13500 名　　　称 烟　尘 工业粉尘 二氧化硫 平均排放浓度（毫克/米3） 200 3400 最高排放浓度（毫克/米3）