急性心梗诊疗规范.docxVIP

急性心肌梗死 急性心肌梗死为冠心病严重类型。冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧 形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，而侧支循环未充分建立，在此基础上，使心肌严重 而持久地急性缺血达 1 小时以上，即可发生心肌梗死。主要原因是冠状动脉粥样斑块破溃， 管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，心肌 缺血时间过长发生坏死。在一些诱因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或 严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情绪过分激动或血压 剧升，使得左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血 明显不足。病理改变为冠状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性 坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌 溶灶，随后渐有肉芽组织形成。 【临床表现】 1．先兆 半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 2．症状 疼痛。最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重，持续时间长，超过 20 分钟至数小时，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人早期就迅速出现心源性休克或急性肺水肿。 (2) 全身症状。发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后 24～ 48 小时后出现，体温多在 38℃左右。 胃肠道症状。恶心，呕吐和上腹胀痛，重者有呃逆。 心律失常。多发生在起病 1～2 周内，以 24 小时内最常见。室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时，易发生室性快速心律失常。下壁心肌梗死常发生 房室传导阻滞。 (5) 低血压和休克。休克多在起病后数小时至 1 周内发生，多为心源性。 心力衰竭。主要是急性左心衰竭。 3．体征 (1) 心脏体征。心界扩大、心尖部第一心音减弱、可出现第四心音奔马律，多在 2～3 天 有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，可有各种心律失常。 1 血压降低。主要是容量不足和左心功能不全。【诊断要点】 1．心电图，特征性改变有 Q波心梗的心电图特点： 坏死区出现病理 Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 损伤区 ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。 缺血区 T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 背向心梗区 R波增高， ST段压低和 T 波直立并增高。 以上改变在相邻的二个导联出现可以诊断心肌梗死其定位方法是： II 、III 、aVF为下壁 导联； I 、 aVL 为高侧壁 ; V1-V3 为前间壁； V1-V5 为广泛前壁； V7-V9 为正后壁； V3R-V5R为 右心室。 2．心肌酶谱， cTnI 或 cTnT、CK、CK-MB、GOT， LDH升高。 cTnI 或 cTnT 起病 3～ 4 小时后升高， 24～48 小时内恢复正常； CK-MB在 4 小时内增高， 3～4d 恢复正常。增高时间最长者为 LDH，持续 1～ 2 周。其中 cTnI 或 cTnT 的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。 3．血象，白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快。 超声心动图， 可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动障碍， 有助于心肌梗死早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值。 【治疗与预防】 1．监护和一般治疗 (1) 休息卧床休息 1 周，床边轻度活动，保持环境安静。流质饮食。 (2) 吸氧 (2L ／min× 6 小时 ) 鼻管面罩吸氧。 (3) 观察生命体征，持续心电监测，对心电图，血压，心率，心律和呼吸监测至少 5-7 天，必要时监测毛细血管压和静脉压。 (4) 维持静脉通道。 2．解除疼痛常用药物： （1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射，最好和阿托品合用。（ 2）轻者可用可待因或罂粟碱。 （3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯，舌下含服或静脉滴注，注意心率加快和低血压。 3．心肌血流重建 一旦确诊为心肌梗死，只要发病在 15 分钟～ 12 小时内，均应首选并尽快开始实施再灌 注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术 （PCI）。给予口服阿司匹林 300mg/顿服，氯匹格雷 300mg/ 顿服，并给予低分子肝素 6000 单位皮下注射；以做好心肌血流重建再灌注治疗的准备工作。 溶解血栓疗法常用尿激酶 150 万 U 30 分钟内滴完，还可用链激酶，组织型纤维蛋白溶酶原激活剂。 溶栓治疗的指征有：① AMI 患者来院距发病≤ 6 小时，最佳≤ 2 小时) ；②不能进行冠状动脉介入手术； 2 溶栓再通指征： ①心电