急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006).docxVIP

急性肺损伤 / 急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南 (2006) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome 中华医学会重症医学分会 前言 急性肺损伤 (ALI)/ 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命 并影响其生存质量。尽管我国重症医学已有了长足发展，但对 ALI/ARDS 的认识和治疗状况尚不容乐观。 中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认 真讨论，达成关于成人 ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识， 以期对成人 ALI/ARDS 诊断和治疗进行规范。 中 华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对 ALI/ARDS 诊断和治疗指南进行更 新。 指南中的推荐意见依据 2001 年国际感染论坛 (ISF) 提出的 Delphi 分级标准 (表 1) [1] 。将指南中涉及的文献按 照研究方法和结果分成 5 个层次， 推荐意见的推荐级别分为 A~E 级，其中 A 级为最高。 但需要说明的是推 荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。 1 推荐级别与研究文献的分级推荐级别 A 至少有 2 项 I 级研究结果支持 B 仅有 1 项 I 级研究结果支持 C 仅有 II 级研究结果支持 D 至少有 1 项 III 级研究结果支持 E 仅有 IV 级或 V 级研究结果支持 研究文献的分级 I 大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 II 小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和 / 或假阴性错误的风险较高 III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见 一、 ALI/ARDS 的概念与流行病学 ALI/ARDS 是在严重感染、 休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中， 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞 损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气 / 血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变 [2] 。 流行病学调查显示 ALI/ARDS 是临床常见危重症。 根据 1994 年欧美联席会议提出的 ALI/ARDS 诊断标准 [1] ， ALI 发病率为每年 18/10 万，ARDS 为每年 13～ 23/10 万。2005 年的研究显示， ALI/ARDS 发病率分别在每年 79/10 万和 59/10 万 [3] 。提示 ALI/ARDS 发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸 部肿瘤、 AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论 [4] 。 多种危险因素可诱发 ALI/ARDS ，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸 入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大 量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等 [2] 。 病因不同， ARDS 患病率也明显不同。严重感染时 ALI/ARDS 患病率可高达 25% ～50% [5] ，大量输血可达 40% ，多发性创伤达到 11% ～25% ，而严重误吸时， ARDS 患病率也可达 9% ～26% [6,7] 。同时存在两个或 三个危险因素时， ALI/ARDS 患病率进一步升高。另外，危险因素持续作用时间越长， ALI/ARDS 的患病率 越高，危险因素持续 24 、 48 及 72h 时， ARDS 患病率分别为 76% 、 85% 和 93% [8] 。 虽然不同研究对 ARDS 病死率的报道差异较大，总体来说，目前 ARDS 的病死率仍较高。对 1967 ～1994 年国际正式发表的 ARDS 临床研究进行荟萃分析， 3264 例 ARDS 患者的病死率在 50％左右 [9] 。中国上海市 15 家成人 ICU 2001 年 3 月至 2002 年 3 月 ARDS 病死率也高达 68.5% [10] 。不同研究中 ARDS 的病因构成、 疾病状态和治疗条件的不同可能是导致 ARDS 病死率不同的主要原因。 二、 ALI/ARDS 病理生理与发病机制 ALI/ARDS 的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 由于肺泡 水肿、肺泡塌陷导致严重通气 / 血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。肺血 管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。 A