关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究.docVIP

关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究 《经济~}2010年第8期●管理世界 摘要:文章结合石油企业医疗保险实 际,有针对性地提出了加强时定点医疗机构, 参保单位及人员监督的具体措施.对于确保 医疗保险基金的安全,合理使用,保障参保职 工的根本利益.以及企业和谐稳定发展具有 一 定的意义. 关键词:加大医疗保险稽核力度方式 和措施ol-究 中图分类号:F840.684文献标识码:A 文章编号:1004-.4914(2010l08—245—02 关于加大医疗保险稽核力度的方式和措施研究 一 ,加大医疗保险稽核力度的必要性和紧迫性 中国石化集团中原石油勘探局是国有特大型企业,共有24万职工 家属.中原油田社会保险统筹中心成立于1994年10月.自成立之初至 今,油田医疗保险工作始终走在同行业前列,以起步早,覆盖范围广.政 策完善,医疗监督手段健全,卒十会保障程度高着称.经过多年的不断探 索,医保模式不断增加,参保单位逐渐增多,医保基金收支平衡,个人账 户,统筹基金均有不同程度的积累,,大参保人员的医疗待遇得到保障, 医保制度逐步得到社会认同,广大职工家属对医保的满意度不断攀升. 与此同时,存在的不协调状况也不容忽视,如定点医院存在冒名住院,挂 床住院,乱收费用等违规行为,部分参保人员存在弄虚作假行为,尤其是 异地就医过程中,冒名顶替,虚假票证等欺诈骗保现象和高昂医疗费用 时有发生.这些行为不仅导致医疗保险基金流失,严重损害了广大参保 人员的利益,而且直接威IIj’到基金的安全运营,甚至影响到企业的和谐 稳定. (一)定点医疗机构管理中存在的主要问题 医疗保险基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务 来实现的,由于当前医疗机构自身的利益驱动,致使定点医疗机构在对 参保患者的医疗服务中,不能严格遵循医保政策,普遍存在违规现象.一 是不履行校验医疗保险证件(卡)职责.纵容冒名检查,冒名住院,将非参 保人员的医疗费用,非基本医疗保险基金支付范嗣的费用列入基本医疗 保险基金支付范围支付.二是为了多得奖金和提高收入,则滥收住院,将 不符合住院条件的参保人员收住入院.为熟人办理挂床住院,将符合出 院条件应予出院的参保人员继续滞留住院.互是不执行基本医疗保险医 疗服务项目和用药规定,乱收费,滥用自费药.四是病例记载不清楚,不 完整,措辞模糊,协同参保人员回避医疗保险规定.五是过度医疗,非诊 疗需要进行检查,治疗,一次住院重复检奁,治疗.六是违反收费规定,擅 自提高收费标准.分解收费项目.造成基本医疗保险基金损失.七是开大 处方,将基本医疗保险支付范围的药品换成其他药品,生活用品,保健用 品等违反基本医疗保险规定的行为. (二)参保人员存在的问题 部分参保人员医疗保险法规意识淡薄,认为账户上的是私人资金, 想怎么花就怎么花,统筹基金是公家的,不占白不占,故经常出现种种违 规行为:一是将本人的医疗保险证件转借他人就医,购药.二是伪造或冒 用他人的基本医疗保险证(卡)就诊.三是将基本医疗保险支付范围的药 品串换成其他药品,生活用品或保健用品,并在基本医疗保险基金支付. ●郑红梅 四是大量开取与病情不符合药品进行倒卖.五足弄虚作假,伪造涂改医 疗文书,单据等有关凭证,虚报冒领医疗保险基金的行为等. (三)参保单位存在的问题 1.不按规定登记,申报,缴纳基本医疗保险费. 2.未经批准,擅自迟缴,停缴基本医疗保险费.造成职工基本医疗保 险待遇不能落实. 3.伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失. 二,医疗保险稽核的方式和措施 为充分保障参保职工享受基本医疗保险待遇,确保医保基金安全运 行,必须在日常督促检查,管理医保基金合理支用的基础上,不断探索改 进稽核方式,针对本地定点医疗机构,异地就医,医保机构内部三个片 面,分别通过医疗保险管理科,稽核科,财务科三条主线,采取日常稽核, 重点稽核和举报稽核等方式,从医疗保险基金征缴一费用发生一费用审 批一费用支付全过程全方位展开槽核工作. (一)征缴稽核 对参保单位应不断提高征缴审计力度.使医保基金做到应收尽收. 一 是严格申报基数制度.二是严格审计缴费基数.个别单位为减轻单位 负担,少缴医保费用,采取少报瞒报漏报’I:资基数的办法,以较低的缴费 标准,换取较高的医疗待遇,造成基金滴漏欠收.为防止少报瞒报和漏 报,应组织专人,深入单位,严格审计工资基数,对存在问题的单位上门 宣传教育.三是加强宣传教育.个别单位个人缴费意识淡漠,不生病时, 认为缴费上当吃亏,对医保费用采取拖延欠缴或不缴的态度.这就需要 加强宣传教育,重申制度规定.打消糊涂念头凡欠费单位职:【欠费期间 所发生的医疗费用,全部由单位和个人自负,医疗保险统筹基金与大病 补充医保基金不予支付,从而促进单位和职工的缴费意识,使医保基金 及时征收到账