病历书写指导规范2018.pptVIP

月经生育史： 初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄，每次经量多少、色泽及性状，有无痛经及白带情况（量、气味、性状）等。记录格式如下： 经期天数 初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如： 间隔时间 3-4 3-4 13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16 30-42 30-42 家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因 直系亲属：父母、兄弟、姐妹及子女 按器官系统分项记录，严格按顺序写。 顺序： ⒈ 生命体征：T、P、R、BP ⒉ 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 ⒊ 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm ⒋ 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口 体格检查 ⒌ 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 ②肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音 体格检查 ?心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征 体格检查 ⒎腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音 ⒏肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。 体格检查 ⒐脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。 ⒑神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。 体格检查 　　大家知道了病历和病历书写的概念，也就明白了病历书写是我们日常医疗工作的一个重要部份，其重要性有以下五个方面，见幻灯片。 * 凡在临床诊疗过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。上级医师查房、交（接）班、转出（入）、会诊、出院、死亡记录，术前小结等因学时有限不做讲解，课后自学和将来实习及工作中学习掌握。 * 前面我们学习了住院病历和住院期间常用医疗文件的种类、格式各内容，下面我们学习门诊病历的书写要求及内容（见幻灯片）。 * 嘉禾县红十字广济医院 胡少雄 2018年5月15日 2018病历书写基本规范讲座 为什么要写病历？病历的医学价值是什么? 一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享 病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务 病历法律价值: 一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价 时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 病历书写 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。 病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历书写的种类： 第一节 门诊病历 门诊病历（包括急诊病历） 1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过