脑震荡临床路径.docVIP

脑震荡临床路径 （一）、适用对象。 第一诊断为脑震荡 （二）、诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、受伤史、伤后意识短暂昏迷、近事遗忘、无神经系统阳性体征。 2、各种辅助检查方法明确诊断：颅骨平片未见骨折；腰穿测压在正常范围、脑脊液没有红细胞；脑电图仅见低至高波幅快波；头颅CT检查平扫及增强扫描均为阴性。 （三）、治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《王忠诚神经外科学》（湖北科学技术出版社）等国内、外临床治疗指南。 1、一般治疗（卧床休息，减少外接刺激）。 2、药物治疗：给予镇痛、镇静、神经营养等对症药物。 （四）、标准住院日为7-14天。 （五）、进入路径标准。 1、第一诊断必须符合脑震荡。 2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理并不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）、住院期间检查项目。 入院后必须完成的检查： （1）血常规、尿常规、大便常规。 （2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖。 （3）头颅CT平扫。 （七）、出院标准。 1、头痛、头晕症状缓解或消失。 2、无恶心呕吐等症状。 3、复查头颅CT平扫结果阴性。 二、脑震荡临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑震荡 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 主 要 诊 疗 工 作 完成询问病史和体格检查 完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目 制订初步治疗方案 对患者进行有关脑震荡的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 普通饮食 应用脱水剂 观神志瞳孔 1次/2小时 神经营养药物 临时医嘱： 血、尿、大便常规 血糖、血型、凝血功能。 头颅CT平扫 止吐药物（酌情） 其他检查（酌情） 长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 普通饮食 应用脱水剂 观神志瞳孔1次/4小时 神经营养药物 临时医嘱： 根据病情需要下达 复查头颅CT（酌情） 主要 护理 工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 观察患者病情变化：神志变化、生命体征、各种症状变化，发现异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名  时间 住院第3-5天 住院第6-10天 住院第10-14天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物 根据症状变化调整治疗方案 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，根据患者症状变化调整治疗药物 根据症状变化调整治疗方案 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经外科护理常规 一级护理 普通饮食 神经营养药物 脱水药物 临时医嘱： 根据病情需要下达 肝肾功、电解质 复查头颅CT 长期医嘱： 神经外科护理常规 二级护理 普通饮食 神经营养药物 临时医嘱： 根据病情需要下达 出院医嘱： 今日出院 普通饮食 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 基本生活和心理护理 监督患者病情变化 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者病情变化 正确执行医嘱 认真完成交接班 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名