县人民医院病历质量管理实施方案及细则.docVIP

县人民医院病历质量管理实施方案及细则 县人民医院 ? 2010-06-11 08:29:26 作者:翟永丽 来源:医务部文件 文字大小:[ 大][ 中][ 小] 病历质量管理实施方案 病历质量是衡量医疗质量的重要指标，是医院管理关注的重要内容，因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载，因此对病历书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节，是提高医院医疗质量的重点。患者出院时病历经过整理、装订、归档后形成病案，病案是医疗信息的只要来源，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据。已经形成病案，任何人不得更改，可见病历质控是非常重要的 一、管理办法 1、实行院、科两级质量管理体系加强对住院病历质量的监督，首先科室主任对本科的病历质量进行全方位的管理。出科病历要达到甲级病历要求。医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2配合值班领导检查； 1.3各种临时性不定期检查。 2 、检查内容 2.1病历书写格式 严格按照2010年病历书写基本规范要求的书写格式书写。 2.2病历内容 严格按照2010年病历书写规范对门急诊、住院病历书写要求进行检查，特别是对病历的内在质量进行检查。例如：入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页的填写等。特别注重对首诊负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度医疗核心制度的落实进行检查。 2.3受检病历由检查者与科室共同随机抽定。 2.4受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认 3 、由医务部牵头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。 4、病历质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、医院将每次检查及各种随机性抽查的结果，纳入年度优秀病历管理科室评定范围，评出一 、二、三等奖。 2、质控科根据终末病历的检查标准，对全院病历进行检查。根据检查情况，评出每季度的优秀病历书写者。 3、对书写有缺陷的病历，扣罚措施以住院病历质量评价标准为根据，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。发现问题，责成当事人立即纠正，处理按《病历质量管理有关规定》执行。 医务部 2010年3月 附：病历管理实施方案细则 病历质量管理实施方案细则 为规范病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故发生，全面提高我院医疗人员综合素质和医疗技术水平，现结合我院实际特制定本管理措施及实施方案。 一、管理办法 1、医务部对全院临床科室医疗质量定期检查和不定期抽查，检查形式为： 1.1定期组织全院性医疗质量大检查； 1.2组织医疗质量行政督导检查； 1.3配合值班领导检查； 1.4各种临时性不定期检查。 2、由医务部带头抽调专家组成医疗质量评价组织，成员由科室负责人或学科带头人组成，并根据工作需要临时抽调其人员组成医疗质量评价小组，对临床科室进行质量管理、监督、检查和评价，根据检查结果进行公示、反馈并提出奖惩意见，报经管办直接与科室及个人利益挂钩。 3、医疗质量评价采取核算制，直接参与分配中去，尽量联系到个人，不能确定个人的要联系到科室。 二、奖罚措施 1、由质量评价组织进行的检查及各种随机性抽查，纳入季度优秀病历评定范围，一等奖200元，二等奖100元，三等奖50元。 2、医疗质量评价组织成员无正当理由不服从医务部安排，推诿或拒绝参加全院医疗质量检查要通报批评。 3、扣罚措施详见住院病历质量评价标准为根据，根据我院医疗矛盾的质量处罚规定之，具体如下： 1、24小时内未完成住院记录 扣5元 2、主诉描述不清、不准确、不能寻出第一诊断 扣2元 3、缺与本次入院有关的重要阳性症状记录 扣2元 4、缺既往史、个人史、婚育史（女性月经史）、家族史一项 扣2元 5、缺体格检查 扣5元 6、体格检查遗漏主要阳性体征 扣2元 7、表格病历体格检查缺一项 扣2元 8、专科情况记录有缺陷 扣1元 9、辅助检查缺项 扣2元 10、缺初步诊断或缺住院病历及审阅医师签名，自己不清晰，不承认，审阅医师非主治医师以上职称 每项扣3元 11、初步诊断书写有缺陷应有补充、修正诊断及日期和