医院评审医务部督导项目.docVIP

医务部督导、检查、总结、反馈、改进目录 1、2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊、及时救治急危重症患者，有分流非急危重症患者。对存在的问题提出改进措施，并落实。 2、 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者 进行督导、检查、总结、反馈， 。 3、 2.4.2.1 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续 。 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。。 4、 2.4.4.1 加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 。进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 5、 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施知晓度 。 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 6、 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意 。 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7、 2.6.1.1 患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务）★ 进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 8、 2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录 ,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9、2.6.4.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰进行督 导、检查、总结、反馈，有改进措施。 10、2.6.5.1 医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 11、 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 12、 3.2.2.1 紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 13、 3.2.3.1 危急值报告制度与处置流程,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 14、 3.3.1.1 手术患者术前准备的相关管理制度,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 15、 3.3.2.1 手术部位识别标示相关制度与流程,进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 16、 3.3.3.1 手术安全核查与手术风险评估制度与流程, 无越级手术、未经授权擅自开展手术，进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 17、3.10.1.1 3.10.2.1患者参与医疗安全，行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 18、4.21.1 4.2.1.2 医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 19、 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度,院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。 20、 4.2.2.3 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 21、 4.3医疗技术管理 ，实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 22、 4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 23、 4.5住院诊疗管理与持续改进：病情评估、评估人及资质、准与内容、时限要求、记录文件格式、临床诊疗指南、操作规范、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械、临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证、诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字、出院记录与住院病历一致性、平均住院日、住院超30天、药物合理应用等，实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 24、 4.5住院诊疗管理与持续改进：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求、重症与疑难患者实施多科联合会诊及会诊讨论记录，科室间沟通、会诊及时性和有效性实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 25、 4.6 手术治疗管理术前病情评估、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术名称、可能出现的问题与对策 、明确是否需要分次完成手术等、术前讨论有明确的时限、手术前谈话由手术医师进行、知情同意结果记录于病历、肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的签署知情同意书。使用血与血制品风险和利弊签署知情同意书。重大手术报告审批。Ⅰ类切口预防性抗菌药使用比例≤30%。实施行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 26、 4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项主刀医师在术后24小时内完成手术记录、术后即时完成术后首次病程记录、手术离体组织送检率100%、手术后医嘱必须由手术医师开具、术后病情再评估、拟定术后康复、或再手术或放