急性ST抬高型心肌梗死溶栓指南.pptVIP

急性STEMI溶栓指南 重症医学科 前言/PREFACE ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）发病率、致残率、致死率均较高，及时有效的救治不仅能挽救患者的生命，而且能维持患者较高的生活和工作质量 * 1 STEMI定义与发病机制 2 STEMI早期诊断确立 3 STEMI救治原则 4 STEMI溶栓的核心治疗 5 STEMI溶栓并发症及处理 目录 CONTENTS 6 STEMI并发症及处理 * 1.STEMI定义与发病机制 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，通常多为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂及内皮损伤基础上继发血栓形成导致冠状动脉急性、持续、完全闭塞，血供急剧减少或中断，从而导致心肌细胞缺血、损伤和坏死过程的临床综合征。 * 心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间）决定STEMI 的梗死面积和预后 40min 30% 3hour 50% 6hour 70% 24hour 80% 冠状动脉闭塞20 分钟后自心内膜向心外膜呈进行性损害直至坏死,以下是随时间延长，心肌坏死面积占总面积百分比： * STEMI定义与发病机制 早期有效再灌注治疗，尤其是3 小时内的有效再灌注治疗，可以挽救大片濒死心肌，缩小梗死面积，保护心室功能，改善患者预后。 * 2.迅速确立STEMI早期诊断 主要依据 梗死性心绞痛的特点（程度重，时间＞ 20 min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未缓解） STEMI心电图ST-T动态演变 心肌坏死标志物水平升高CK-MB、cTnI/T超过正常上限2倍 * 三不等 STEMI早期并无典型ST段改变及Q波形成，发病2h内心肌坏死标志物水平可不升高，故早期STEMI诊断治疗不必等心肌坏死标志物水平升高，不必等心电图呈典型ST段单相墓碑样抬高、不必等坏死性Q波形成（即“三不等”），主要依据梗死性心绞痛特点及上述心电图T波增宽增高变化、ST-T融合抬高等动态演变可考虑作出STEMI的早期诊断 *需除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相关疾病 * 迅速确立STEMI早期诊断 ①高龄（≥ 75岁）（尤其是老年女性）； ②原有严重的基础疾病（糖尿病、肝肾功能不全、脑血管病等）； ③重要脏器出血病史（ 脑出血、消化道出血等）； ④大面积急性心肌梗死[急性广泛前壁心肌梗死—急性前壁、侧壁、高侧壁心肌梗死；急性广泛下壁心肌梗死—急性下壁、正后壁及（或）右室心肌梗死]； ⑤陈旧心肌梗死、反复再发心肌梗死、缺血性心肌病、心力衰竭病史； ⑥原有多支病变、左主干病变； ⑦合并严重并发症（ 恶性心律失常—室性心动过速、心室颤动及高度房室传导阻滞、急性心力衰竭、心源性休克、机械并发症等）； ⑧院前有心搏骤停—心肺复苏患者 常见的高危STEMI患者包括 Ⅰ级：尚无明显心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜ 50%肺野； Ⅲ级：有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音； Ⅳ级：有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。 Killip分级法 * 3.STEMI救治原则 已有充分的循证医学证据和临床实践表明，STEMI 发病3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相似，且溶栓治疗快捷、简便、易行，故如不能于120 分钟内完成PCI，就应在30 分钟内进行溶栓治疗。 * 3.STEMI救治原则 溶栓只是STEMI 再灌注治疗的开始而不是结束，溶栓后3 ～ 24 小时内应及时行冠状动脉造影或PCI，以进一步评价血管再通与心肌灌注水平，对溶栓开通血管效果欠佳的STEMI 患者及时行PCI，以期进一步确认、补救、完善和巩固STEMI 再灌注治疗的效果。 * 常规处理（即刻进行） 根据病情应该选择合理、舒适的体位，避免用力活动，以减少应激刺激和心脏负担 即刻予心电监护，及时了解患者的心率、血压、呼吸、指氧饱和度情况；FMC 10 min内应该完成心电图检查，并作出诊断报告，同时除颤器应该进入备用状态 STEMI一旦确诊，应在FMC 20 min内完成以下处置： ①建立静脉通路及进行静脉采血 ②吸氧 ③镇静止痛：静脉注射吗啡3-4mg，必要时5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。（必要时可用地西泮、咪达唑仑、曲马多等） 应该给予语言安慰，心理疏导，消除紧张、恐惧的心理压力 处置 活 动 情 绪 监 测 确 诊 * 抗交感治疗 受体阻滞剂： 可减少心肌耗氧量，改善缺血区域心肌的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积；禁忌症--严重过缓性心律失常、急性左心衰竭、低血压、低血容量及急性支气管哮喘发作 血管扩张剂 硝酸酯类药物 ：扩张冠状动脉，增加冠状