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重视慢性便秘的诊断与规范化治疗 临床外科杂志2010年4月第l8卷第4期JClinSurg.April2010,Vo1.18,No.4 重视慢性便秘的诊断与规范化治疗 钱群张中林 [关键词]慢性便秘;诊断;规范化治疗 [中图分类号]R574.62[文献标识码]C[DOI]10.3969/j.issn.1005-6483.2010.04.001 随着现代社会人们生活节奏的加快和饮食结构的 调整,便秘的发病率日趋增高,顽固性便秘正在成为影 响人们生活质量的重要疾病,越来越受到重视.人们 尝试用外科手段治疗便秘已有百余年历史,由于手术 本身并不复杂,近年来在国内开展呈泛化趋势,存在诸 多问题.因此,重视慢性便秘的诊断与规范化治疗显 得尤为必要. 一 ,统一诊断标准,充分认识便秘原因的复杂性 多年来,由于便秘定义的不统一,患者与医生双方 都存在着对便秘含义理解的双相不确切性,造成诊断 上的多元标准.到底何为便秘?便秘是一组以排便次 数减少,排便困难或排便不尽感,粪便干结,坚硬为主 要表现的症候群.2005年制定的罗马Ⅲ标准中有关 功能性便秘的诊断标准如下:诊断前症状出现至少6 个月,近3个月症状有下列特点:(1)必须符合以下两 点或两点以上:①至少25%的排便感到费力;②至少 25%的排便为块状便或硬便;③至少25%的排便有不 尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感/阻塞感; ⑤至少25%的排便需以手法帮助(如以手指帮助排 便,盆底支持);⑥每周排便lt;3次.(2)不使用轻泻药 时几乎无松软便.(3)没有足够的证据诊断肠激惹综 合征(IBS).与原有的罗马Ⅱ标准相比,罗马Ⅲ标准 在诊断便秘的时间界定上做了调整,罗马Ⅲ推荐诊断 前至少6个月出现症状,且近3个月病情活动,而原有 的罗马Ⅱ标准对病程的限定是过去l2个月内至少 12周有症状. 便秘发病因素及病理生理过程极其复杂,许多机 制至今未明,这也是其治疗困难的重要原因之一.便 秘分类方法众多,从实用角度出发,可有以下分类:按 病因可分为继发性便秘和原发性便秘,继发性便秘包 括各种肠道疾病,内分泌代谢性疾病,神经源性病变及 药物引起的便秘,原发性便秘由于病因不清,治疗困 难,又称为慢性特发性或慢性难治性便秘;按有无器质 作者单位:430071武汉大学中南医院结直肠肛门外科 ? 217? ? 述评? 性病变可分为器质性便秘和功能性便秘两大类,以后 者为多见;按病程或起病方式分为急性便秘和慢性便 秘两大类,症状持续6周以上的称为慢性便秘.本文 所论述慢性便秘仅指功能性便秘. 二,全面规范检查,审慎评价检查结果 对临床上慢性便秘患者,除详细了解有关便秘病 史,伴随疾病,用药情况,精神心理状态及社会因素以 外,还应进行肛门直肠指检等基本检查,以了解有无粪 便嵌塞,肛门狭窄,直肠脱垂,直肠肿块等,大致了解肛 门括约肌的功能状态.拟行外科手术治疗的患者宜入 院进行全面深入的辅助检查,包括结肠传输试验 (GITr),直肠肛门测压,结肠镜检查,排粪造影,必要 时行盆底神经电生理检查,这些检查对于明确便秘的 原因,分型和合理治疗是非常重要的.GIIT的检查方 法很多,一次性口服不透X光标志物后连续拍片的方 法简便易行,能根据标志物在结肠内位置判断肠道传 输功能.值得注意的是,肠道传输状态容易受外界因 素影响,故在GITT检查的过程中应尽可能排除一切 可能的人为外界干扰因素影响,以保持结肠传输的真 实性和稳定性,降低可能的偶然性和不确定性.实践 中的具体要求包括:在检查开始前及检查过程中禁止 服用泻剂或灌肠;由于GITr检测过程需3—5d,若患 者确实无法耐受,也应至少在清洁灌肠24h后或服用 泻药48h后吞服标志物.各种辅助检查应予以合理 安排,避免其他检查对GITr可能的干扰,如需行排粪 造影和结肠传输试验的患者,应注意先安排结肠传输 试验.术前应进行GITr检查至少2次以上,以保证检 查结果的可信性. 在进行排粪造影和直肠肛管测压的过程中,患者 会被要求在口令的指导下进行屏气,排便等动作,模拟 生理排便状态.这个过程牵涉到个人隐私问题,患者 可能会因没有做到近似生理的排便,或因担心排出粪 便局面尴尬出现异常提肛动作,致使检测结果不真实. 所以在检查过程中规范操作,尽可能消除患者隐私心 理影响对于得出真实结论非常重要.这两个检查的要 ? 2l8?临床外科杂志2010年4月第18卷第4期JClinSurg,April2010.Vo1.18,No.4 点在于做到了盆底形态学和功能学的结合,但对于既 得的形态学或功能学异常数据,必须进行全面分析,综 合评价,审慎看待盆底功能检查的真实价值以及它们 在便秘过程中发挥的作用,以指导医师选择最佳的治 疗手段. 三,正确把握手术指征,合理选择手术方式 慢性功能性