宁波市学平险理赔服务标准.docVIP

宁波市学平险理赔服务标准 《宁波市学平险业务自律公约》各签约公司在开展学平险业务进行理赔服务时必须严格以学平险统一条款为基础，向客户提供优质、高效、便捷的理赔服务，并遵守以下统一理赔标准： 1、投保前已患有的疾病除外 投保前已患有的疾病是指在承保公司连续投保之前已患有的疾病。对投保前已患有的疾病，承保公司不予承担保险责任，但对连续投保期间患有的疾病，承保公司承担保险责任，除非续保时公司拒绝续保，由其他签约公司续保的，视作连续投保。 2、意外伤害住院费用理算顺序 对同时参加附加意外伤害医疗保险和附加住院医疗保险的被保险，如因意外伤害事故住院引起的住院医疗费用理赔顺序问题，应按照有利于被保险人的理算顺序进行理算。 3、被保险人支出的医疗费用中依法由他人承担的部分除外 凡被保险人支出的医疗费用中依法由他人承担的部分，不论其是否已取得，都作除外责任，但应以具有法律效力的证明如交通事故鉴定书等为准。 4、转外就医规定 在宁波大市区范围内只要转入二级及以上医疗机构治疗的，承保公司应予理赔，客户无须就转院事项通知承保公司；对未经医保机构或经治疗医院同意，转到宁波大市以外医院的，医疗费用在条款的基础上再按70%理赔。 5、保险期满时治疗仍未结束的处理 保险期满时治疗仍未结束的，应按条款规定进行理赔。（自保险期间届满次日起算起计算，门诊治疗者以十五日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以九十日为限。） 6、住院床位费标准 参照宁波市城镇职工基本医疗规定：一级及以下医疗机构20元/天；二级医疗机构30元/天；三级医疗机构40元/天。 7、发票复印件处理 学平险理赔中对客户不能提供医疗费用发票原件的，应按条款规定的理算原则，客户必须提供收据复印件、其他单位的具体报销金额及报销单位公章的证明。公司核实后按条款规定根据补偿原则赔付。 8、被保险人因家养宠物咬伤或抓伤所支出的防疫费用和医疗费用除外 被保险人因家养宠物咬伤或抓伤所支出的防疫费用和医疗费用除外，但对因无法确定是否是家养宠物而发生的防疫费用，每次以疫苗费155元为限进行理算。 9、免责期 上一年度在各签约公司承保的学平险业务，续保年度的责任免除期自动取消。 免赔额和赔付比例 附加意外伤害医疗保险每次事故的免赔额为50元，医疗费用的给付比例为80% 其它 为共同维护学平险市场，保护投保双方权益，对条款或现有标准容易产生异议的问题，各承保公司应遵循公平合理和有利于被保险人的原则下向协会提出处理意见，在取得成员公司同意后共同执行。