四肢大关节功能鉴定的认识误区与防范.docxVIP

·l73·法 医 学 杂 志200l 年 ·l73· 法 医 学 杂 志 200l 年 8 月 第 l7 卷 第 3 期 四肢大关节功能鉴定的认识误区与防范 孟维国（南通市崇川区人民法院，江苏 22600l） [ 中图分类号 ] DF795. 4 [ 文献标识码 ] B [ 文章编号 ] l004 - 56l9 ( 200l ) 03 - 0l73 - 02 关节活动度的测量结果直接关系到相应损伤程 度、伤残等级的评定。鉴定人在使用鉴定标准中四肢 大关节功能的量化条款进行具体操作时，往往不知不 觉地走进一些认识的误区，以致造成错案。故正确认 识四肢大关节功能的有关基本概念，并采取适当的措 施，能有效地避免发生下述认识性错误，保证法医学鉴 定的准确性、科学性。 记录科学性的认识模糊 关节活动度的记录有邻肢夹角法、中立位法或两 法共用，方法的多样性、随意性往往造成鉴定工作中比 较混乱的局面。如“肘关节伸直 l80 ”、“膝关节屈伸 60 ”、“腕关节屈 30 # 伸 20 ”等等记录，缺乏统一 性、规范性。比较科学而实用的方法是中立位 0 法，以 两个方向相反 - 拮抗运动的中点为中立位，以立正姿 势下各关节的中立位所处的角度为始点，即每一肢体 伸直解剖位为 0 起始点，而不称 l80 。另一种关节活 动受限简易记录法比较实用，如膝关节屈伸 90 ~ 30 ~ 0 ，表示膝关节 30 屈曲位畸形，可进一步屈曲至 90 ，但不能完全伸直，活动度为 60 。 3 检查手法正确性的认识偏差 肩关节是人体活动范围最大的关节，它活动时往 往伴有肩胛骨的滑动，因此测量时应当固定肩胛骨，这 一点往往易被忽视，结果导致实际测量的是肩胛带的 活动度，而非真正意义的肩关节活动度。另外，测量肩 关节活动度应该是肩胛骨脊柱缘和上臂纵轴的夹角， 而一般均误以躯干的中线代替肩胛骨的脊柱缘。 腕关节活动度的测量，往往以中指延线与前臂正 中线夹角来测量尺、桡偏活动范围，未能注意掌指关节 尺、桡偏的附加影响，以致检查结果比实际活动度明显 增大。正确的方法应测量以第三掌骨延线与前臂正中 线的夹角。 髋关节活动度的测量，常常不注意固定骨盆和保 持髂前上棘在同一水平线上，以致未能消除腰椎前凸 及侧弯代偿髋关节活动的影响。 检查踝关节活动度，未能同时检测两种体位下关 节的运动情况，忽视了小腿肌群对关节活动的影响。 请如此类对正确的检查手法认识不足，必然导致 关节活动度的测量结果错误。因此，应当加强这方面 的认识。 l 正常值适用的认识误区 伤肢关节功能鉴定的通常做法是测量伤肢关节 活动度，简单地选一本手头参考书，查出相应关节活 动正常值，将两组数据进行对比计算，得出伤肢关节 功能丧失的百分比，并以此为依据，对照鉴定标准中 有关量化条款评定轻重伤或及伤残等级，至此，鉴定 人在无意中已走进了正常值适用的认识误区，其鉴定 结果不言而喻。 笔者查阅了有关参考资料，发现四肢大关节活动 度的正常值差异甚大。例如肩关节活动度，外科学 400 ~ 460 [ l ] ，临床骨科学 350 [ 2 ] ，骨关节康复学 420 [ 3 ] ，骨 科手册 320 ~ 400 [ 4 ] ，肩关节外科学 455 [ 5 ] ，应用法 医临床学 4l0 [ 6 ] ，最大差值 l35 。腕关节活动度，外科 学 l55 ~ l90 ，临床骨科学骨病 l45 ~ 225 [ 7 ] ，骨科 手册、临床骨科学及骨关节康复学均 l35 ~ l90 ，手 外科学 l20 ~ l40 [ 8 ] ，腕关节损伤 230 [ 9 ] ，应用法医 临床学 2l0 ，最大差值 ll0 。髋关节活动度，外科学 260 ~ 3l0 ，临床骨科学 285 ~ 335 , 临床骨科学骨病 365 ~ 375 ，骨关节康复学 320 ，髋关节外科学 220 ~ 260 [ l0 ] ，应用法医临床学 265 ~ 300 ，最大差值 l55 。膝关节活动度，外科学及骨科手册 l25 ~ l60 ， 足外科 l60 ~ l70 [ ll ] ，骨关节康复学 l35 ~ l45 ，膝关 节外科 l56 ~ 2l0 [ l2 ] ，膝关节外科的基础和临床 l40 ~ l50 [ l3 ] ，应用法医临床学 l40 ，最大差值 85 。肘、踝 关节活动度，上述有关资料最大差值均为 30 。由此可 见，四肢大关节功能鉴定中，作为分母的参考资料正常 4 活动范围准确性认识不足 踝关节（胫距关节）由胫骨、腓骨下端和距骨组 成。正常的活动范围应当是背屈与跖屈的活动度，但 部分鉴定人想当然地认为还包括足内、外翻或及内收、 外展。事实上，足内、外翻系距骨下关节的活动，而足 内收、外展则系跗骨间关节活动，两