腹部损伤培训资料.pptVIP

病案思考 男，50岁。主诉:左胸部外伤3天。 病史:入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约2里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检:T36℃，P110次/分，R24次/分，BP10/6kpa。发育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。 辅查:RBC3×1012/L，Hb80g/L，WBC5×109/L，尿常规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问:诊断及依剧、治疗要点 诊断:外伤性脾破裂(被膜下破裂转为真性破裂)、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 肝破裂rupture of liver? 体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 手术方法: 缝合(suture)、填塞(packing) 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除(resection)、补片修补(mesh hepatorrhaphy) 肝门阻断(inflow occlusion) 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST)1994年分为Ⅰ-Ⅵ级。 Ⅰ级:深度＜1cm的浅表裂伤或＜10%肝表面积的包膜下小血肿；Ⅱ级:占肝表面10%～50%的包膜下血肿或＜2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1-3cm，而＜10 cm的裂伤； Ⅲ级:是包膜下大血肿(＜50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿＞2cm或扩展，或肝裂伤深度＞3cm； Ⅳ级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达25%～50%的肝叶； Ⅴ级:肝实质破裂＞50%的肝叶，近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)；Ⅵ级是肝撕脱伤。 肝损伤修补术 1剪去创缘碎片2?间断褥式缝合3大网膜覆盖止血 肝外胆道损伤 损伤特点:多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点:探查时肝下积有胆汁。 手术方法: 胆囊损伤:切除胆囊； 胆道损伤:修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。 胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提示。 治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法: 胰腺挫裂伤:缝扎止血+引流术； 胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化术；胰十二指肠切除术(Whipple手术)。 手术的目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌。胰十二指肠修补后，十二指肠内置乳胶管减压至体外，胃窦部切除B-Ⅱ式胃空肠吻合术，迷走神经干切断术，胆总管或胆囊切开减压。 胃大部切除，胰大部及十二指肠切除，胰管空肠吻合，胆管空肠吻合，胃空肠吻合。 胃损伤 损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气体。 治疗原则:止血、清创、修补。 手术方法: 胃修补术； 胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁。 十二指肠损伤 injury of duodenum 损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 十二指肠穿孔:两层横向修补；十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。 Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级： Ⅰ级:十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但无穿孔和胰腺损伤； Ⅱ级:十二指肠破裂，无胰腺损伤； Ⅲ级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； Ⅳ级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 小肠破裂rupture of small intestine 损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点:腹膜刺激征。 治疗原则:手术为主。 手术方法: 修补； 切除吻合。肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内