门(急)诊病历书写制度-公开课件（精选）.pptVIP

第一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第二条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。 第三条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。急诊观察室的患者，应当书写病程记录。 第四条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 一、初诊病历记录书写内容及要求 （一）封面：一般项目（患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、工作单位住址和药物过敏史）。 （二）内容 1、首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。 2、就诊科别 3、主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。 4、病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况。 5、既往史：重点记录与本次疾病有关的过去史。 6、体检 （1）一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。 （2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 （3）辅助检查结果。 7、诊断：诊断或初步诊断。 8、处理意见 （1）应记录使用的药品名称及使用方法。 （2）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。 （3）病假单休假时间，传染病、疫情报告时间。 9、签名：经治医师签全名。 10、门诊手术记录参照《广东省病历书写规范》第四章的“手术记录”书写。 二、复诊病历记录内容及要求 （一）日期：年、月、日。急诊注明时分。 （二）上次诊治后的病情变化和治疗反应。 （三）体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 （四）补充的实验室或其他特殊检查。 （五）诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写修正诊断。 （六）处理、签名与初诊病历书写要求相同。 三、急诊病历书写要求 （一）书写细则按一般门诊病历要求。 （二）急诊病历一律按24小时制记录。 （三）重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。大致包括： 1、要有全身一般状况及生命体征的记录。 2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺、体征等。 6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。 7、女性腹痛病人要有月经史记录。 四、观察室病历书写要求。 （一）按急诊病历书写要求书写。 （二）每班、每次诊室应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。 （三）急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。 （四）病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。 五、急诊死亡病历由急诊科交病案室统一保管，不能交死者家属。 * *