直肠癌治疗进展培训教材.ppt

直肠癌的治疗进展 大连大学附属医院 洪庆广教授 概 述 直肠癌的治疗与其他疾病一样，人类在与其斗争的过程中积累了丰富的经验。随着医学模式的转变，近年来 基础医学与临床技术的发展与提高，直肠癌的治疗亦有显著的进展，重温直肠癌的外科治疗简要经历，阐述其目前的治疗现状，瞻望未来的发展趋势，对提高早期、进展期、晚期直肠癌的治疗很有帮助。从Faget首次记录直肠癌切除术至今在根治的前提下，经历了保命→保肛→保功能的三个历程。 一、直肠癌外科治疗的 简要发展历程 根治保命 1735年Faget最先记录了直肠癌切除术，开创了手术治疗直肠癌的初期阶段，1826年Lisfranc进行了会阴式直肠癌切除术，1874年Kocher行尾骨切除法治疗直肠癌，1885年Kraske从骶骨侧方行直肠癌切除术，1888年Hochenegg行切除骶骨下部的直肠癌切除术，上述这些术式一般称为经骶或后方切除术。 根治保命 由于直肠癌术后复发率高，日本的安富1973年报告直肠癌的术后局部复发率为56%，国内外亦有相关报导，学者们开始研究如何降低术后复发率，出现了在Miles术基础上的淋巴结扩大清扫，即扩大根治术。1975年梶谷和1977年小山进行了盆壁淋巴结清扫（即从髂内动脉至闭孔动脉区的淋巴结）使术后复发率下降到7%，五年生存率从52%上升到60%，当时风行一时。 根治保肛 由于Miles术行腹壁人工肛门，给病人的心理及生活带来了很大的伤害及不便，有的病人宁死也不行造瘘，使许多病人失去了治疗的时机，学者们为此进行了术式探讨。 根治保肛 1938年Dixon首先报导了在根治的前提下行保肛的术式，称Dixon式术，即前切除术。此后1939年Babcock进行了拉出术，1948年Black、1952年Bacon先后施了保肛手术，1966年Barnes创造了Black-Barnes保肛术。上述称改良式的拉出术。1972年Parks 等人提出了保留肛门括约肌的手术，即结肠肛门吻合术。国内亦先后开展了上述相关术式。青岛的吴凌云、上海的周锡庚教授在Parks术的基础上于90年代初施行了螺纹管捆扎术。 根治保肛 1970年原苏联制造的Androosv式的吻合器及1979年美国制造的EEA管状吻合器，使保肛手术进一步普及。1980年Giffen和Knight首先介绍了双吻合器的技术，使保肛率更进一步的提高。 根治保肛 1982年英国学者Heald首次提出了直肠全系膜切除术（TEM），此术式不仅降低了局部复发率（由原来的12-20%下降到4%）也明显的提高了保肛手术率，被称为直肠癌手术的“金标准”也可以说这是直肠癌外科手术的又一个里程碑。 结肠储袋的应用 1990年Lazoths介绍此种容量约为60~105ml的J型储袋，以后又有改进，如S型、W型储袋，可用于超低位直肠吻合术。 由于上述术式的应用使根治前提下的保肛范围进一步扩大，目前国内外学者大多数对距肛缘5cm以上的直肠癌，依具体病人的实际病情可施以多种保肛手术。 根治保功能 由于直肠癌扩大根治术的开展，损伤了盆腔植物神经，造成排尿、性功能的障碍，据安富报导：射精障碍为85%，勃起障碍为71.2%，排尿障碍为33.2%，对此日本学者土屋周二于1978年进行了盆腔植物神经解剖与生理研究，开展了扩大根治术的同时保留植物神经，取得了显著的效果，排尿障碍由67.6%下降到15.1%，勃起障碍由81.8%下降到15.2%，射精障碍由96.1%下降到21.7%。日本从1980年创立了统一的保留植物神经的直肠癌扩大根治术。我国从1984年逐渐开展起来，如辽宁省肿瘤医院、中国医科大学、哈尔滨工业大学，北京、上海、天津、大连等地军相继开展起来，有的根据具体病情可采取选择性的植物神经保留，有的可保留一侧，使术后病人的生活质量得到明显的改善。 二、直肠癌的治疗现状 二、直肠癌的治疗现状 1、由于直肠全系膜切除术（TEM）结肠储袋、双吻合器、保留盆腔植物神经以及局部切除的临床应用，距离肛缘5cm以上的直肠癌，在根治的前提下实行保命、保肛、保功能的“三保”手术，在日本、欧美及我国相继开展起来，同时为进一步提高五年生存率、降低术后复发率、改善术后的生活质量、逐渐趋于完善。 二、直肠癌的治疗现状 2、微创术（腹腔镜）用于临床： 从80年代第一例腹腔镜行胆囊切除术成功之后，外科开始了腹腔镜时代，从1991年Lujan等人首先施行腹腔镜切除结直肠癌的手术。因其创伤小，根治性、复发率与开腹手术均无明显差异，只要适应症选择恰当，其应用前景是十分可观的，国内外一些较大的医院均相继开展起来，其远期疗效待进一步总结。 3、其他辅助方法治疗直肠癌。 放疗： 有术前、术中、术后放疗。目前国内外大多数学者趋向于术前放疗，其优点