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母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （婚前保健服务） 申请单位 （章） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 登 记 号 （医疗保健机构代码） □□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 受理日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证(计划生育技术服务)时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发(1991)第6号文件及市区县卫生局的有关规定填写。 3．表(一)隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表(一)所有制形式：在后面的扩号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5．表(一)服务对象：填写要求同4。 6．表(一)法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则