母婴保健技术服务执业许可申请表[1]资料.docVIP

附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：渠县卫生局 申请单位：渠县康宁中西医结合医院 地　　址：渠县南大街渠光路446号 机构类别：中西医结合医院 所有制形式：私人 申 请 技 术 服 务 项 目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业申请表》； （2）《医疗机构执业许可证》正本及副本原件； （3）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》、资格证、毕业证、执业证、身份证等复印件： （4）法人身份证复印件。 申请单位： （章） 二0一二 年 一 月 一 日 附表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位：渠县康宁中西医结合医院 （章） 法定代表人 ： 蒲康宁 （章） 　 登记号 M1172559010010066 机构性质 医疗服务 　 申请日期 　年 月 日 批准文件 字（ ）　第 　号 中华人民共和国卫生部制 附表2－1 填表说明 1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证