CAP社区获得性肺炎诊断及治疗.ppt

无反应肺炎 定义：初始治疗后，症状无改善 分类：1 恶化 2 无变化 原因：1 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 2 特殊病原体感染：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌等。 3 出现并发症 4 CAP诊断有误 对策：1. 升级治疗 2.诊断试验 3.治疗转变 无反应肺炎的原因 感染因素（40%） 耐药菌（肺链、金葡、铜绿） 军团菌 少见病原体（结核、真菌、奴卡） 非感染因素（15%） 新生物、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎 不明原因（45%） 谢谢！ 痰脱落细胞： 找到癌细胞 病例3 女性 50岁 农民 既往体健 咳嗽、咳痰、胸闷2月 变态反应性肺曲霉菌病 血常规：嗜酸性粒细胞%：24% 总IgE3000IU/ML CAP患者需分层处理 CURB-65评分系统 PSI评分系统 CURB-65评分系统 Confusion 对人、地点、时间的定向力障碍 Uremia ≥7mmol/L RR ≥30/min Blood pressure ＜90/60 mmHg Age ≥65y 0~1分 门诊治疗 2分 普通住院治疗 3分 入ICU治疗 重症肺炎的标准（入ICU） 次要标准 RR＞30/min PaO2/FiO2＜250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 BUN＞7mmol/L WBC＜4000/ul PLT＜100 000/ul T＜36℃ 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药 主要标准≥1条 次要标准≥ 3条 CAP的抗生素选用 细菌学检查的评价 门诊治疗的轻、中度患者可不行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查 住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查 根据指征行相应的细菌学检查 应在使用抗菌素之前采取标本 痰涂片意义很大 门诊治疗病人 普通病房病人 ICU病人 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎支原体 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 G-杆菌 呼吸道病毒a 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 吸入性细菌 呼吸道病毒a CAP常见病原体 a 流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒 病人情况 常见病原体 酗酒 肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核 COPD伴/或吸烟 流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体 误吸 G-肠道病原体、口腔厌氧菌 肺脓肿 CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌 病前2w住宾馆或游船史 军团 居住地流行流感 流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌 结构性肺病（支扩） 铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡 静脉吸毒 金葡、厌氧菌、结核、肺链 支气管阻塞 厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡 CAP常见病原体 抗菌药物治疗策略 分级经验性抗菌素治疗 重症CAP联合用药 应注意某些特殊感染罹患因素 不推荐针对某单一病原体进行治疗 推荐使用最强的抗菌素组合 8h内用药 门诊治疗病人 既往健康、无耐药肺链感染危险因素 A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素） B：多西环素 有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素 A：呼吸喹诺酮（莫西、左氧氟沙星） B：β内酰胺类＋大环内酯类（阿莫西林1g tid或阿莫西林/克拉维酸钾 2g bid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mg bid；多西环素可替换大环内酯类 耐大环内酯类药物（MIC≥16 ug/ml）肺链高发区（25%）对所有病人用2推荐的药物 非ICU住院患者 呼吸喹诺酮 β内酰胺类＋大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮） 两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择 由于耐药率不断增高，单药大环内酯类不常规推荐。 β内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮＋氨曲南） 如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌 β内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）＋环丙/左氧 β内酰胺类＋氨基糖甙类＋阿奇霉素 β内酰胺类＋氨基糖甙类＋抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述β内酰胺类） CA-MRSA：万古/利奈唑胺 ICU住院患者