冠状动脉造影基本知识5.ppt

造影剂肾病 定义：造影剂肾病（CIN） 指的是使用造影剂引起的急性肾功能衰竭。通常于造影后48-72小时内出现，血肌酐上升25%-50%，或绝对值上升0.5mg/dl(44.2umol/L)，呈非少尿型急性肾衰。 血肌酐3-5天达高峰，一般多数患者7-10天可恢复正常。 发病机理 肾脏血流动力学改变 造影剂进入肾小血管,使血液变得黏稠，血液流动速度减慢, 引起肾血管收缩导致肾髓质部缺血,导致GFR的下降。 肾小管的毒性损伤 对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态，导致的肾小管上皮细胞坏死；氧化应激反应导致血管内皮损伤。 发病机理 肾小管阻塞 造影剂经肾小球滤过进入肾小管, 肾小管内的水分99%被重吸收, 而造影剂变得特别黏稠, 最后形成栓子堵住肾小管, 造成肾小管进一步的损伤。 氧自由基损伤 可以通过氧自由基对肾小管有直接毒性作用, 功能性的肾血流再分布也造成了肾髓质的缺血和肾小管的破坏。 防治 避免肾毒性药物 氨基糖苷类 二性霉素B 免疫抑制剂 双胍类降糖药 ACEI/ARB 预防 二甲双胍 在体内主要以原形由肾脏排泄，当发生CIN时二甲双胍可在体内大量蓄积，有引起高乳酸血症或乳酸酸中毒的可能。反过来乳酸酸中毒又可以影响肾功能，造成恶性循环—致死率极高 为此国际上CIN防治指南强调造影前后48 h停用二甲双胍。 预防 高血压（冠心病 心衰）→首选ACEI 药理作用： 1、降压作用强且迅速 2、延缓心室重构 3、降低尿蛋白，改善肾功能 不良反应：咳嗽（不耐受） 造影时→药物排泄减慢→药物蓄积 →血压过度下降及急性肾衰 治疗 水化治疗 水化是目前被广泛应用的预防CIN的有效方法。对于高龄患者，联合水化治疗能够明显降低CIN的发生风险。 大量试验表明，静脉输液比口服补液的效果好。 水化治疗 造影前水化可纠正亚临床脱水，造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿。可以增加肾血流量，改善肾血管收缩所致的肾脏缺血状况。 同时能够加快造影剂的排泄速度，减少造影剂在肾脏停留时间，通过降低肾小管造影剂的浓度、减少其对肾小管上皮细胞的毒性作用。 同时水化治疗有利于降低肾小管中尿液的粘滞性，减少肾小管管型血栓的形成。 水化治疗 方法 目前多数采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持续静滴12-24小时生理盐水，总液量2000-3000毫升为宜，保持尿量75-125ml/h，术后4小时尿量〉500-1000ml。 应个体化调整，尤其对于心肾功能不全的患者更需注意补液量和尿量，以免加重心肾功能恶化。 治疗 N-乙酰半胱氨酸——抗氧化剂 作用：①NAC的直接抗氧化作用. ②NAC可促进谷胱甘肽合成. ③NAC可引起血管舒张作用. 减轻氧化应激反应，清除自由基，中和肾血管收缩带来的危害。文献报道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氢钠能够有效减少CIN的发生。 冠状动脉造影术前准备 一、术前讨论：手术相关人员参加术前讨论。 了解病情，确定是否为冠状动脉造影或PTCA和支架置入术的适应症。 通过病史、体征、心电图等检查，对冠状动脉病变部位、程度作出粗略估计，以利术前各项准备和预测可能发生的问题。 全面了解病人造影前的周身状况，如有无贫血、离子紊乱、心衰等。 初步制定PTCA和支架置入术的手术步骤和器械的选择。 确定手术顺序和术者、第一助手、第二助手和巡台护士。 冠状动脉造影术前准备 二、冠状动脉造影术前的相关检查： 血常规、血型，凝血四项，D-二聚体、尿常规、便常规和潜血。 电解质、肾功能、肝功能、血糖、血脂分析，如为ACS，需查心肌酶谱。 必需查HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。 心电图（包括静息和发作时心电图），胸部X线片（心脏远达片或胸部正侧位片），心脏彩超。 如需要可做Holter、心电图负荷试验等。 术者、助手和管床医生检查患者双侧股动脉、足背动脉、桡动脉和肱动脉搏动情况。 冠状动脉造影术前准备 三、术前用药和皮肤准备 术前控制心功能，稳定血压，纠正电解质紊乱，控制心律失常，如怀疑存在冠状动脉痉挛，术前应用钙拮抗剂或硝酸盐类药物。 术前晚间应用舒乐安定或多美康口服加强患者镇静。 手术当日予以安定10mg肌注或苯海拉明肌注。 术前应用造影剂（优维显370或典比乐370）行静脉造影剂过敏试验，具体做法：a.建立静脉通道。b.测量血压和心率。c.予以造影剂1ml静脉注射，严密监测15-20分钟，观察有无皮疹、血管神经性水肿、声音嘶哑、血压和心率变化等。 造影剂过敏试验阴性后进行皮肤准备：a.经股动脉穿刺：进行双侧腹股沟区和会阴部备皮。b.经桡动脉穿刺：进行双侧腕部、双侧腹股沟区和会阴部备皮。 PTCA和支架置入