标准化病例样本1.docVIP

骨科重点问诊查体病例 病例摘要 场 景：骨外科病房 病人资料：男性，54岁，司机 主诉： 腰痛二年，加重伴右下肢疼痛十日 现病史： 患者二年前无明显诱因出现腰痛，久坐时加重，休息平卧后缓解，未予系统诊治，自行口服止痛药物治疗，间歇性发作，十天前弯腰持重物后再次出现腰痛，伴有右下肢放射样疼痛，咳嗽时加重，在附近医院检查腰椎ct发现腰椎间盘突出，给予牵引理疗等治疗无明显缓解，为明确诊断来我院。病程中饮食尚可，二便正常，睡眠欠佳，体重无明显改变。 既往史： 否认肝炎、结核病史； 否认高血压、冠心病及糖尿病史； 否认外伤史，2年前行右前臂脂肪瘤切除术。 否认药物及食物过敏史； 预防接种史不详。 个人史： 生于哈尔滨，未到过疫区； 生活规律，不嗜烟酒； 28岁与一健康女子结婚，育有一子，现年24岁，妻子及儿子健康； 否认工业毒物接触史； 家族史： 否认家族性遗传病史； 否认家族性传染病史。 体 格 检 查 生命体征：T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg 发育正常，营养中等，扶入病室，主诉症状，皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染；咽无充血，扁桃体无肿大，齿龈无增生；胸骨压痛阴性；双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音；心率76次/分，律整，无杂音；腹软，无压痛，肝、脾肋下未触及。 专科查体：患者强迫体位，腰