PCI术后反复支架内血栓.ppt

病例小结 该病例特点： 1.反复出现支架内血栓，应用替罗非班有效。 2.停用替罗非班后支架内血栓形成，血小板聚集反跳。 3.为避免反跳，可采用替罗非班逐渐减量的策略。 4.氯吡格雷代谢中CYP2C19基因型为中等代谢型，可能存在抵抗。 5.对于氯吡格雷抵抗可采用替格瑞洛抗血小板治疗。 经验和结果分析 支架内血栓形成原因： 1）急性冠脉综合征（ACS）常并存糖尿病、血脂异常、吸烟等易栓高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态，溶栓治疗加重了此过程； 2）PCI高压扩张使冠脉斑块破裂、内皮完整性破坏，组织因子活化，启动凝血过程，导致局部或支架内血栓形成； 3）支架金属表面生物相容性降低，易诱发支架内血栓形成。 4）支架选择不当、支架贴壁不良和管壁快速弹性回缩-支架扩张压力过大及支架重叠技术等与术者操作技术相关。本例患者给予充分后扩张和支架植入及处理，技术操作可能原因可排除。 5）抗血小板药物（主要是氯吡格雷）抵抗或使用不足可能是重要原因之一。本例患者已从基因型角度发现该潜在原因。 结果及经验 分析 针对支架内血栓处理策略： 1.给予急诊行CAG和PTCA等介入处理，排外操作相关的原因，包括冠脉夹层或支架扩张不良和贴壁不良。 2. 替罗非班是非常重要的处理支架内血栓形成的药物之一。对其应用避免突然停用，引起抗血小板聚集的反跳，关于此相关报道不多。但对于氯吡格雷停药后反跳报道较多，需注意积累经验。 经验和结果分析 针对氯吡格雷抵抗或低反应处理： 1.给予氯吡格雷加量，本例患者给予加倍剂量反应仍较差。 2.换用其他抗血小板药物，比如替格瑞洛。 经验及结果分析 替格瑞洛和氯吡格雷比较。 PLATO研究： 经验和结果分析 经验和结果分析 谢谢观看！ 治疗经过 PCI（第1次 第2个支架） 治疗经过 PCI（第1次 后扩张） 治疗经过 PCI（第1次 后扩张） 治疗经过 PCI（第1次 后扩张） 治疗经过 PCI（第1次 后扩张） 治疗经过 PCI（第1次最终造影） 治疗经过 术后药物治疗 药物名称 用法用量 拜阿司匹林　 100mg qd　 波立维　 75mg Bid　 立普妥　 20mg qd　 美托洛尔缓释　 23.75mg qd　 雷米普利　 5mg qd　 替罗非班 6ml/h泵入24小时停用 克赛针　 6000u q12h iH（替罗非班停用后） 治疗经过 术后第3天患者胸痛心电图 治疗经过 急诊造影（第2次） 治疗经过 急诊造影（第2次） 治疗经过 PCI（第2次 预扩张） 治疗经过 PCI（第2次 预扩张） 治疗经过 PCI（第2次 预扩张） 治疗经过 PCI（第2次 预扩张） 治疗经过 PCI（第2次 预扩张） 治疗经过 PCI（第2次 支架植入） 治疗经过 PCI（第2次 支架植入） 治疗经过 PCI（第2次 支架植入） 治疗经过 PCI（第2次 支架植入） 治疗经过 PCI（第2次 后扩张） 治疗经过 PCI（第2次 后扩张） 治疗经过 PCI（第2次 最终结果） 治疗经过 PCI（第2次 最终结果） 治疗经过 术后药物治疗 药物名称 用法用量 拜阿司匹林　 100mg qd　 波立维　 75mg Bid　 立普妥　 20mg qd　 美托洛尔缓释　 23.75mg qd　 雷米普利　 5mg qd　 替罗非班 6ml/h泵入48小时停用 克赛针　 6000u q12h iH （替罗非班停用后） 治疗经过 术后第3天患者胸痛再发心电图： 治疗经过 考虑再次支架内血栓形成：应用替罗非班和硝酸甘油泵入后缓解 治疗经过 考虑波立维抵抗，检测CYP2C19基因型 中等代谢性型 治疗经过 术后药物治疗 药物名称 用法用量 替格瑞洛　 90mg bid 立普妥　 40mg qd　 美托洛尔缓释　 23.75mg qd　 雷米普利　 1.25mg qd　 地尔硫卓 15mg tid 替罗非班 7ml/h泵入72小时后减量 治疗经过 给予逐渐替罗非班减量至2ml/h停用，（术后共10天） 术后药物治疗 药物名称 用法用量 替格瑞洛　 90mg bid 立普妥　 40mg qd　 美托洛尔缓释　 23.75mg qd　 拜阿司匹林 100mg qd 地尔硫卓