临床应用FeNO对哮喘和慢阻肺指导意义.ppt

FeNO与气道高反应性 气道高反应性是所有患者的共同病理特征。生理条件下，少量的NO可以松弛气道平滑肌、对抗气道高反应性；而哮喘状态下，iNOS活性大大增强，局部NO大量生产。NO在内毒素和细胞浆的刺激下，氧化形成具有较大毒性的过氧化亚硝酸盐，从而具备了细胞毒特性。当哮喘形成具有较大 * eNO的产生 一氧化氮的产生与获得 在线：需“一气呵成” 适于配合度好的受试者 离线：可“多次取样” 适于儿童、老人、重症患者等难以满足呼气要求的受试者 潮气：“自然呼吸” 适于婴幼儿、ICU以及口呼气在线或者离线采样分析困难者 先呼气 后分析 边呼气 边分析 提供全年龄段患者采样解决方案 iNOS 炎症介质 NO O2 精氨酸 瓜氨酸 + + 气道或血管皮质层 气流或血流 粘膜或呼气NO分析测定 FeNO检查只需要患者配合做呼气动作，仅几分钟就可以完成检查。年龄 ≥ 12岁，FeNO≤25ppb提示非嗜酸性炎症，非激素治疗、非嗜酸性哮喘/喘息、支气管炎、慢阻肺；FeNO在25-50ppb之间结合临床表现判断如果症状加重或持续超过6-8周，推荐嗜酸性炎症/激素治疗方案；FeNO大于50ppb诊断嗜酸性炎症，激素治疗有效，接受激素治疗的哮喘患者或其他疾病，用药后1-4周内复查，FeNO降低超过10ppb或20%提示治疗有效，如果FeNO增加超过10ppb或20%并且有症状提示非嗜酸性炎症或出现合并症应调整治疗方案检查药物依从性。 应用 目前FeNO 应用最多的是哮喘的诊断治疗。哮喘是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞等浸润为主的慢性气道炎症性疾病，研究表明FeNO与诱导痰、组织及肺泡灌洗液嗜酸性粒细胞计数高度相关，与血中嗜酸性粒细胞水平有明显的相关性，尽管哮喘患者症状缓解，支气管活检仍提示存在嗜酸性粒细胞气道炎症，他们的FeNO水平也明显增高，通过病史、查体以及过敏原、血清免疫球蛋白(IgE)、肺功能（支气管舒张或激发试验）以及FeNO等综合评判可以明确哮喘的诊断，尤其是哮喘急性发作时，FeNO可以达到100-200ppb。 更重要的是 FeNO动态监测有助于评价哮喘病情控制的情况及对吸入激素治疗的反应，指导治疗和调整吸入激素的剂量，这样临床监测病情更加客观准确，更有效地避免了哮喘的急性发作。 此外，FeNO可作为检测气道炎症的指标，尤其是嗜酸性粒细胞炎症，FeNO在预期和检测疾病对激素治疗反应上起重要作用，临床上FeNO在哮喘的诊断、对激素治疗的反应、指导治疗等很多方面具有重要的应用价值。 * 炎症诊疗的FeNO切点与变化率判据 包括中国人在内的FeNO正常值范围为2-200ppb，但90%是5-25ppb 指南推荐基于FeNO切点与变化率、并非正常值的规范化诊疗 常见呼吸病炎症可分成嗜酸性与非嗜酸性炎症两个切点 只要FeNO持续或显著升高，则提示嗜酸性炎症或发作风险 结合临床表现或变化率判断 嗜酸性炎症切点 哮喘等复发切点 嗜酸性炎症/激素治疗 (准确率90%) 非嗜酸性炎症切点 非激素治疗 (嗜中性炎症 抗生素治疗） 正常值偏态分布 2-200 ppb 均值16ppb 哮喘稳定期 切点与正常值 综上所述，对不明原因的咳嗽、哮喘患者和慢性阻塞性肺疾病患者都有必要行FeNO检查。 年龄、性别、人种、身高、体重、过敏状态、吸烟、饮酒、咖啡和食物等影响，因此检查前需要避免摄入硝酸盐或者含有硝酸盐的食物（如莴苣），避免吸烟、饮酒和咖啡等。 NO呼气仪 – 气道炎症测定 规范化的临床应用 2005年ATS/ERS 技术标准 2009年ATS/ERS哮喘指南项目 2011年ATS官方临床指南 2012年国家诊疗服务收费项目 2012年卫生部重点科室项目 气道炎症呼气测定的价值 早于症状以及肺功能 – 早期诊断 对嗜酸炎症显著升高 – 炎症分型 对激素治疗显著降低 – 疗效评估 对急性加重显著升高 – 监测预后 无创客观规范 - 提高用药依从性 基于炎症切点的eNO规范化诊疗 炎症切点=20 (≤12岁）或 25 ppb，基于50ml/s呼气流速的eNO测定 eNO 测定值(50ml/s), ppb 切点（低值） ≥ 切点（高值） 鉴别诊断 治疗之前 炎症分型 嗜中性炎症 非激素治疗为主 嗜酸性炎症 激素治疗为主 疾病分类 结合症状 感染性喘息/哮喘 感染性支气管炎/肺炎 嗜中性慢阻肺 过敏性喘息/哮喘 嗜酸性支气管炎/肺炎 混合炎症慢阻肺 监测预后 治疗期间 有症状 考虑小气道炎症 考虑上气道炎症 考虑胃食道反流等 调整治疗方案 检查用药依从性 检查环境影响(如雾霾) 考虑合并症(如鼻炎) 考虑增药，10天内复查 无症状 减药或停药 停药后4周复查 炎症还在或雾霾影响，继续用药，1-4周内复查 诊疗规范 为建立治疗依从性