宁夏回族自治区众创空间认定申请表.docVIP

宁夏回族自治区众创空间认定申请表.doc

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PAGE — PAGE 1 — 宁夏回族自治区众创空间认定申请表 一、基本情况表 空间名称 ? 场所地址 注册/成立时间 是否独立法人 □是 □否 申请单位性质 □事业单位 □企业 □民办非企业法人 □其他 运营单位 姓名 办公电话 手机 电子信箱 法人代表/ 负责人 联系人 空间总资产(万元) 上年度总收入(万元) 资产负债率(%) 是否建有线上服务平台 空间面积(㎡) 管理服务人员数量(人) 其中:自有面积 其中:大专以上学历人员数量(人) 供入驻企业、创客使用面积(㎡) 专职人员数量(人) 公共办公场所面积(㎡) 创业导师数量(人) 公共办公场所占比(%) 是否自有投融资基金 入驻创业团队数量(个) 入驻小微企业数量(个) 所占工位(个)/面积?(㎡)? 所占工位(个)/面积?(㎡)? 引入中介服务机构情况 序号 中介机构名称 主要服务内容 1 2 3 … 二、众创空间概述(定位、特色和理念,运营绩效) 三、众创空间的运行机制、服务模式,品牌和文化建设情况 四、为小微企业和创业团队提供的服务内容 五、入驻小微企业一览表 序号 小微企业名称 营业执照编号 注册时间 入驻时间 技术领域 上年度营业收入(万元) 是否科技型企业,认定类型 是否已申报或拥有有效知识产权 是否获得投融资 1 2 3 4 5 6 7 8 (可增加) 注:1.技术领域:先进装备制造、新材料、电子信息、能源化工、生物医药、农副产品加工、资源循环利用、其它。 2.科技型企业类型:国家高新技术企业、自治区农业高新技术企业、自治区科技小巨人企业、国家科技型中小企业、自治区科技型中小企业 六、入驻创业团队一览表 序号 创业团队名称 入驻时间 技术领域 是否已申报或拥有有效知识产权 是否获得投融资 1 2 3 4 5 6 7 8 (可增加) 注:技术领域:先进装备制造、新材料、电子信息、能源化工、生物医药、农副产品加工、资源循环利用、其它。 七、典型孵化案例(重点介绍众创空间通过什么服务帮助创业企业和团队解决什么问题) 八、服务队伍情况 股权结构 股东 身份证号或组织机构代码 出资额(万元) 主要负责人 姓名 出生年月 职务 学历 职称 联系电话 是否兼职 (可添加) 其他管理服务人员 姓名 出生年月 职务 学历 职称 专业 是否兼职 (可添加) 创业导师 姓名 所在单位 职务 服务领域 备注 (可添加) PAGE 5 - 九、众创空间在创业导师、孵化服务队伍建设等方面开展的工作 十、众创空间下一步建设计划 承诺书 本单位填报内容属实,若填报失实和违反规定,愿承担全部责任。 单位负责人(签章) 单位(签章) 年 月 日 附件: 1.运营机构法人营业执照复印件; 2.众创空间管理相关制度复印件,包括企业和团队入驻条件、毕业条件,空间建设运营方案等; 3.众创空间服务场地的产权证明(或租赁合同)复印件; 4.众创空间与合作的中介服务机构(包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构)签署的为入驻企业和团队服务的合作协议复印件; 5.所有入驻创业团队和企业协议; 6.众创空间服务场地和服务活动有关照片; 7.服务人员资质材料、创业导师聘书及其他相关材料; 8.众创空间上一年度财务报表; 9.其它材料。

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