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01姓 名
02性 别
□男□女
03民 族
照片
04身份证号码
05出生日期
年 月 日
06退役证件号
07户口类别
□农村□城镇
08户口簿上住址： 省 市 县（区）_____________________
09实际居住地址： 省 市 县（区）____________________________________________________
10入伍时间
年 月 日
11退伍时间
年 月 日
12服役起止时间：自 年 月 日至 年 月 日
13服役折算年限 年
14服役部队（番号）
15服役部队代号
16健康状况：□良好 □一般 □差
17生活状况：□良好 □一般 □差
18婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶
19就业状况：□在职 □不在职
20家庭情况：家庭人口____人，其中，?18岁（含）以下__人 ?60岁（含）以上__人
21医疗保障方式：□新农村合作医疗 □城镇居民医保 □城镇职工医保 □商业保险 □无
22养老保障方式：□新农村养老保险□城镇居民养老保险□城镇职工养老保险□商业保险□无
23住房情况：?房屋性质□自有 □承租 □寄住 ?住房面积 ㎡,房屋间数 间?是否危房□是 □否
24是否属于孤老：是 □ 否□
25劳动能力：□具备 □部分丧失 □完全丧失
26是否具有其他优抚对象身份：
是□ 否□
27如第26选择“是”，请选填以下项目：□残疾军人□伤残公务员□伤残人民警察□伤残民兵民工□烈属□因公牺牲军人遗属□病故军人遗属□在乡老复员军人□带病回乡退伍军人□参战退役人员□参试退役人员
28是否享受低保待遇：是 □否□
29是否享受五保待遇：是□否□
30电话：_________
31身份认定依据：□个人档案 □退伍证件 □已认定人员书面证明 □其他
60周岁以上农村籍退役士兵信息采集表
行政区划代码： 填表单位：
负责人： 填表人： 填表日期： 年 月 日
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