呼吸科规培疑难的病例讨论.ppt

慢性阻塞性肺疾病 规培医师疑难病例讨论 本次规培医师疑难病例讨论的目的 一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断 二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现 三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则 四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容） 病情简介 黑龙江中医药大学附属第一医院 入院时间：2017年04月08日 出院时间：2017年04月21日 患者翟XX 男 56岁 汉族 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天，呼吸困难3小时。 病情简介 患者20年前因不慎感邪而出现咳嗽，咳白痰症状，未予重视，后每因劳累、天气寒冷出现咳嗽、咳痰，症状逐年加重，伴活动性后喘息，起初未引起重视，此后症状反复出现，逐年加重，自行服用止咳化痰、抗炎类药物（具体药物及用量用法无法提供）症状控制一般。 病情简介 曾在我科室住院治疗，期间出现喘息，呼吸困难，意识不清，转入重症监护室，经抗炎，平喘，护胃，化痰，营养支持，改善心肌供血，改善心动等对症治疗，用药予硫酸庆大霉素，天册，左克，西克，血必净，痰热清，二羟丙茶碱，洛凯，田力，氨复命，贝科能，维生素C，唯嘉能，必澳，欣康，可必特，氢化泼尼松，症状好转后出院。 病情简介 出院后上述症状控制一般，仍反复出现，但始终未继续用药治疗 病情简介 10天前因不慎感寒后出现咳嗽，咳痰，喘息症状加重，咳痰色白，量较多，质粘稠，无发热、恶心、呕吐、自行口服抗炎，止咳化痰类药物，症状不见改善，由家人急送至我院，急诊以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”收入我科。 病情简介 现症见：咳嗽，咳白痰，喘息，胸闷，食少纳呆，小便尚可，大便溏，1-2次/日，睡眠尚可。 病情简介 基本生命体征 T 36.2℃ P 104次/分 R 22次/分 BP 105/75mmHg 病情简介 体格检查 神志清楚，查体合作。呼吸急促，肺气肿体征阳性，左侧胸廓塌陷；触诊语颤左侧减弱，左侧胸部下部触及胸膜摩擦感；右肺叩诊过清音，左肺中下叩诊浊音；左肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿啰音，散在干啰音，左肺可闻及胸膜摩擦音，语音传导减弱。心率：104次/分，律齐，P2A2,腹肌紧张（长期咳喘导致），肝脾胁下未触及，双下肢无浮肿。 病情简介 实验室检查 血常规： 白细胞计数 5.96×109/L 血红蛋白量 174.00 g/L 中性粒细胞百分比 72.80% 嗜酸性粒细胞百分比 0.70% 嗜酸性粒细胞数 0.04×109/L C-反应蛋白 5.00 mg/L 超敏C-反应蛋白 4.67mg/L 生化常规：二氧化碳结合力 34.00mmol/L 葡萄糖 8.14mmol/L 凝血全套+D-二聚体：未见异常 病情简介 实验室检查 血气分析: PH 7.31 PCO2 85.70mmHg 红细胞压积Hct 59% 病情简介 实验室检查 肺CT：：1、慢支、肺气肿、肺大泡 2、左肺炎 3、心包积液 4、左侧胸膜增厚并钙化 头CT：右侧基底节区脑软化灶 病情简介 实验室检查 心电图提示：窦性心动过速，肺性P波 心脏三维彩超示：三尖瓣返流（轻度），心率过速，心包积液（微量），TDI室壁运动分析：室间隔舒张功能减，做事整体舒张功能减低、左室收缩功能未见明显异常。 该患者可能的诊断？ POINT1 初步诊断 慢性阻塞性肺疾病伴急性加重 慢性肺源性心脏病 Ⅱ型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 肺部感染 分级 并发症 机制 诊断标准 并发症 血气分析临床思维总结 该患者诊断为 2型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒 合并代谢性碱中毒 17 第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？ 看pH值。如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒； PH 7.36 ------酸中毒 第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？ 看pH值和PCO2改变的方向。同向改变 （PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性； PCO2 86.70mmHg 第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？ HCO3-和PCO2呈相反方向变化。 1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸 2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱 血气分析: PH 7.36 PCO2 86.70mmHg PO2 58.60mmHg HCO3- 47.4mmol/L BE +20.70 CL -88.00mmol/L 需要完善的检查？ POINT2 慢性阻塞